Kısırlık (İnfertilite) Değerlendirilmesi

Kısırlık Tanımı

Bir yıl süre ile korunmasız cinsel ilişkilere rağmen gebelik elde edile­memiş olması kısırlık olarak tanımlanmaktadır. Yaygın ve önemli bir sağlık sorunudur. Dünyada gebelik hedefleyen çiftlerin yaklaşık %10-15'i infertildir. İnfertilite sıklıkla aşağıdaki gibi alt kategori­lere ayrılmaktadır:

  • Primer infertilite: Daha önce hiç gebeliği olmayan çiftleri kapsa­maktadır.
  • Sekonder infertilite: Daha önce gebeliği olmuş, ancak halen infer­til olan çiftleri tarif etmektedir. 

İnfertilite Tanısı Ne Zaman Konmaktadır?

İlerlemiş doğurganlık yaşında (>35) ve özellikle de 40 yaşın üzerinde olan kadınlardaki infertilite oranları çok daha yüksektir. 42 yaşında olan kadınların kısırlık tedavisi başarı oranları %1-2 gibi çok düşük düzeylerdedir. Bu nedenle, yaşı 35'in üzerinde olan kadınlardaki kısırlık tanımı için gerekli olan gebe kalamama süresi ancak 6 aydır. 

Kısırlık Şikayeti Olan Hasta Takibinde Göz Önünde Bulundurulması Gereken Psikososyal Konular Nelerdir?

İnfertilite tanısı sonrası çiftler bundan tıbbi, sosyal ve ekonomik olarak etkilenirler. Çiftler tedavi seçecekleri zaman tıbbi öneri ka­dar sağlık güvencelerini ve ekonomik durumlarını da dikkate alarak karar verirler. Çocuk sahibi olamamak aile ilişkilerini, eş ilişkilerini ve ruhsal durumu kötü etkileyebilir. Çiftler genellikle durumları üzerinde kontrol sahibi olamadıklarını hissederler. Bu yüzden doktor temel nedenler, tanısal testler ve infertilite tedavisi hakkında bilgilendirmeyi sağlamalıdır. Doktorlar ve personel duygusal destek tedavi planı ve ekonomik konularda bilgi sahibi olmalıdır. 

İnfertilite Nedenleri ve Sıklığı

En sık rastlanan infertilite nedenleri erkek faktörü, tüplerle ilgili prob­lemler, yumurtlama bozuklukları ve rahim ağzıyla ilgili hastalıklardır. Bazen infertilite nedeni açıklanamaz. İnfertilite tanıları %40'a varan oranlarda düşük sperm sayısı, azalmış hareketlilik ve enfeksiyon nedenlerinden kaynaklı erkek faktörüne işaret eder. Yumurtlama faktörü kısır kadınların en az %25'inde tanımlanır ve hafif bozuklukta tam adet görememeye ve yaş bağımlı yumurtalık direncine kadar geniş bir yelpazeye uzanır. Tüplerle ilgili fak­törler infertilite nedenlerinin %25'lik bölümünü oluşturur. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar sonucu meydana gelen pelvik iltihabi hastalık (PID), cerrahi sonrası yapışıklıklar ve endometriozis buna neden olabilir. Rahim ağzı kaynaklı, açıklanamayan infertilitenin her biri kısır çiftlerde %5 oranındadır. Rahime ait faktörler sık değildir, miyomlar, rahim içi yapışıklıklar (Asherman sendromu) ve anatomik anormallikleri içerir. Birden fazla faktör bir arada bulunabilir. Olası bütün nedenleri görmek için geniş bir araştırma yapılmalıdır.

YUMURTLAMA İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

Yumurtlama bozukluğunun nedenleri nelerdir?

Yumurtlama olmaması, yumurtlama düzeninin kaybı, düzensiz adet görme ve adet görememe sonucu azalmış üreme yeteneği olarak tanımlanır. Yumurtlama olmaması ve adet görememenin en yaygın nedenlerinden biri özellikte polikistik over sendromunda (PCOS'ta) görülen hormonal bozukluklar­dır. Diğer nedenler tiroid hastalığı, süt hormonu artışı ve hipotalamusla ilgili adet görememedir (aşırı stres, aşırı egzersiz veya düşük vücut ağırlığı nede­ni ile ortaya çıkmaktadır).

İnfertilite nedeni olarak yumurtlama bozukluğuna nasıl tanı konulabilir?

Adet düzensizliği ve adet görememe hikayesi tanısaldır. Spesifik neden için çalışma yapılır. Anatomik ve endokrinolojik hastalıklar için tam bir fizik muayene ve inceleme yapılmalıdır. Yumurtlama olmaması ve adet görememesi olan bütün kadınlarda, tiroid hastalıkları ve süt hormonu artışı açısından TSH ve prolaktin düzeylerine, PCOS açısından DHEA- S ve testosteron düzeylerine bakılmalıdır. PCOS, yumurtlama faktörleri içinde en sık rastlanandır ve kadın infertilitesinin en yaygın nedenlerin­den biridir.

35 yaşın üzerindeki hastalar yumurtalık direnci açısından taranmalıdır. 

Yumurtlama İle İlgili Bozukluklar İçin Bazı Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Hormonal bozukluğu olan hastalar, bozukluğa özgü yönetimlerle ba­şarılı olarak tedavi edilebilirler. 

TÜPLERLE İLGİLİ/PELVİK FAKTÖRLER

Tüplerle ilgili ve pelvik bozuklukların nedenleri nelerdir?

Tüplerle ilgili infertilite genel olarak kronik enfeksiyonların bir sonucudur. Kronik enfeksiyonlar tüplerle ilgili tıkanıklığa ve/veya tüpler ve yumurtalıklar arasında yapışıklıklara neden olabilir. Yapışıklıklar normal yapının bozulmasına ve yumurtlama döneminde yumurtanın tüp tarafından yakalanmasının en­gellenmesine neden olabilir. Öyküde enfeksiyon olması tanıyı kolaylaştırır. Ancak tüplerle ilgili kısırlığı olan hastaların büyük bir bölümünde, enfeksiyonlarda belirtilerin silik olmasından dolayı, enfeksiyon öyküsüne işaret edilmemektedir ve enfeksiyon öyküsünün olmaması tamamen güven verici değildir.

Cerrahiler ve ciddi karın içi enfeksiyonlar da tüpler ve yumurtalıklar arasında yapışık­lıklara neden olabilir. Endometriozis yaygın bir faktördür. Ciddi formlarda tüpler ve yumurtalıklar arasında yapışık­lıklara ve/veya yumurtalıkta çikolata kisti oluşumuna neden olabilir.

Tüplerle ilgili/pelvik bozukluk tanısı nasıl konulur?

Tercih edilen tarama testi rahim ağzından ilaç verilerek çekilen rahim ve tüp filmidir. İdeal değerlendirme yöntemi ise işlem süresince video ile izlenebilecek olan tanısal laparoskopidir. 

Tüplerle ilgili/pelvik bozuklukların tedavi seçenekleri nelerdir?

Laparoskopi sırasında uç bölümü tıkanmış tüplerin açılması ve yapışıklıkların cerrahi olarak düzeltilmesi tipik olarak %30-50 oranında gebelik sağ­lamaktadır. Çikolata kistleri ve endometriozis kaynaklı yapışıklıklar da laparoskopi veya açık cerrahi ile benzer şekilde tedavi edilebilir. Yine de, tüp bebek tek­nikleri tüplerle ilgili ve pelvik faktörler için en iyi çözüm yoludur. Ultrasonografi eşliğinde yumurtaların toplanması ve laboratuarda sperm ile döllen­mesinin ardından rahim içine embriyoların transferi bu tüplerle ilgili ve pelvik faktörlerin aşılmasını sağlar. Tüp bebek teknikleri, infertilite bütün yönleriyle düşünüldüğünde, infertil çiftler için iyi bir tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. 

ERKEK FAKTÖRLERİ

Erkek infertilitesinin nedenlerinden bazıları nelerdir?

Varikosel, hidrosel, travma veya testisin dönmesi sonrası testis kayıp, hormonal bozukluklar, enfeksiyon,  sperm yolunun tıkanması veya doğumsal yokluğu, kromozomal anomaliler ve sperm oluşumunu kontrol eden genlerde bozukluk veya rad­yasyon ve kemoterapi neden olabilir. Ancak, birçok erkek hastada bilinen bir neden bulunmaz. 

İnfertilite probleminin erkekle ilgili olduğuna nasıl karar verilebilir?

Sperm analizi erkek faktörü için kullanılan bir tarama testidir. Sperm mastürbasyon ile elde edilir ve bir saat içinde incelenir. Kanda hormon seviyelerinin ölçümü sperm sayısı az bulunduğunda yararlıdır. Daha ile­ri araştırmaya ihtiyaç duyulduğunda, fiziksel ve genital muayene için bir üroloji uzmanına başvurmak gereklidir. 

RAHİM AĞZI İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

İnfertilite problemlerinde rahim ağzı ile ilgili bozuklukların bazıları nelerdir?

Yumurtlama süresince ve öncesinde rahim ağzı salgısı ince, berrak, elastik ve miktar olarak çoktur. Cinsel birleşme sonrasında, salgı bezleri spermler için tüplere ulaşım ve döllenme öncesinde bir rezervuar olarak işlev görürler. Enfeksiyonlu, kalitesiz ve az salgı rahim ağzı ile ilgili faktör kısırlığına neden olabilir.

Bağışıklık sistemi ile ilgili, yapısal, geçirilmiş tedavilerle ilgili ve enfeksiyonlar rahim ağzı ile ilgili nedenler olabilir. Bağışıklık sistemi ile ilgili nedenler en yaygın olanıdır ve partner spermine karşı reak­siyon verirler. Spermler rahim ağzı seviyesinde hareketsiz hale gelirler. Rahim ağzından alınmış biyopsi ve yara yakılması gibi cerrahi prosedürler salgı bezlerini büyük oranda harap edebilirler. 

Rahim ağzı ile ilgili kısırlık nasıl tedavi edilir?

Rahim ağzı ile ilgili kısırlığın hemen bütün nedenleri için en iyi tedaviler aşılama ve tüp bebektir. Aşılama genellikle ilk tercihtir ve diğer tedavilerle des­teklenir. Aşılama başarısız olursa tüp bebek mükemmel ikinci seçenektir. 

NEDENİ BİLİNEMEYEN (İDİYOPATİK) İNFERTİLİTE

Nedeni bilinemeyen infertilite tanısı nasıl konur?

Bu tanıyı koymak için, tanımlanan bütün temel üreme testlerinin nor­mal veya negatif çıkmış olması gerekir. Endometriozis dahil olmak üzere pelvik faktörleri dışlamak için laparoskopi düşünülür. 

Nedeni bilinemeyen infertilitede tedavi seçenekleri nelerdir?

Tedavi seçenekleri yumurtlamanın uyarılmasıyla birlikte aşılama ve tüp bebek tedavilerini içerir. Tüp bebek çiftlere dikkate değer yüksek gebelik oranları sağlar. Tedavi süresince yumurta anomalileri, döllenme problemleri ve embriyonun rahime tutnması başarısızlıkları gibi he­men tanı konulması zor durumlar açığa çıkabilir. 

KAYNAKLAR

1.      Minassian SS, Wu CH, Jungkind D, et al. Chlamydial antibody, as deter­mined with an enzyme-linked immunosorbent assay, in tüplerle ilgili factor in­fertility. J Repro Med 1990;35(2): 141-145

2.      MarcouxS. Maheux R. Berube S, et al. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217-222

3.      Speroff L. Glass RH, Case NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and In­fertility, Sixth Edition. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins, 1999.

4.      Vandekerckhove P, Lilford R. Vail A, et al. Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia. Int J Androl 2001;24(5);255-260.

5.      Ventrua S, Peters KD, Maartin JD, et al. Births and deaths in the United States, 1996. Monthly Vital Statistics Report 1997;46(1/2).