M.Murat Naki

Kıllanma Artışı (Hirsutism)

Hirsutism nedir?

Hirsutism erkekler için normal ama kadınlar için anormal olan alanlar­da yumuşak, renksiz olan vellus kıllarının kalın, pigmentli terminal kıllara değişimidir. Vellus kılları avuç içi ve ayak tabanları hariç tüm vü­cudu kaplar ve terminal kıllar ergenlikte ortaya çıkar. Değişen dere­cede değişiklikler vardır ve hasta buna bağlı strese girebilir ya da gir­meyebilir. Çoğu hasta istenmeyen kılların alınması için yollar bulur ve nedeni bulmak ya da düzeltmek için doktorlarına başvurmaz.

Doktorlar için bunu fark etmek önemlidir çünkü nedenlerin bazı­ları kaygı vericidir ve tedavi gerektirir. Hirsutism kıl foliküllerinin artmış erkeklik hormonu uyarısı ile kadınlar için normalin üzerinde oluşudur. Eğer daha ciddi artar­sa, bu fazla hormonlar erkek tipi kıllanmaya neden olabilir.

Bu hastalığın yaygınlığı nedir?

Hirsutism kadınların %5-15'ini etkiler. Erkeklik hormonu fazla olanların %80'e ka­darının hirsutismi vardır. Bazı hirsut kadınlar normal hormon düzey­lerine sahiptir ki; bu durum nedeni bilinemeyen hirsutism olarak adlandırılır. Nor­mal hormon seviyesi olan kadınların %5 ile 15'inin nedeni bilinemeyen hirsutis­mi vardır ve/veya foliküllerin erkeklik hormonlarına cevabı artmıştır. Hormonları artmış olan ancak hirsutizmi bulunmayan kadınların cevap verecek folikül yoğunluğu etnik kökene bağlı olarak düşük olabilir.

Etnik bir fark yaratır mı?

Bir kişinin ırkı kıl foliküllerinin yoğunluğunu belirler ama terminal kılların miktarını belirlemez. Aynı ırkın erkek ve kadınları yaklaşık aynı yoğunlukta kıl foliküllerine sahiptir ama erkeklik hormonu düzeyleri bunların hangile­rinin ve ne kadarının terminal kıl olacağını belirleyecektir. Yoğun foliküller hirsutizmin daha kötü görünmesine neden olur çünkü terminal olarak farklılaşacak daha çok sayıda kıl vardır. Asyalı kadınların hirsutizmle başvurma ihtimali daha düşüktür, çünkü bunların genellikle da­ha az sayıda folikülleri vardır. Nedeni bilinemeyen kıllanma artışı coğrafik yerleşim gösterir ve Akdeniz bölge etniğinde daha yaygındır.

Genetik hirsutismde rol oynar mı?

Bazı nedenler genetiktir ve ailelerde süregelir; örneğin, polikistik over sendromu (PKOS) gibi hormonal hastalıklar.

Normal kıl büyümesi nasıl olur?

Kıl, 2 ile 4 kıl folikülü, yağ bezleri ve dikleştirici kaslardan oluşan gruplar halinde büyür. Folikül, eşlik eden yağ bezleri ve dikleştirici kaslar pilosebase denen üniteyi oluşturur. Foliküler ünitelerin konsantrasyo­nu cinsiyet ile değil, etnik köken ile ilişkilidir. Foli­küler ünitelerdeki kıl tipi lanugo, vellus ya da terminal olabilir. Lanugo kılı ince, kısa ve hafif renkli vücut kılı olup yaşamın ilk 4-5 ayında kaybedilir.

Vellus kılı çoğunlukla renksiz olup, 2 mm'den daha kısadır ve kök kılıfından daha küçük çapı vardır. Terminal kıl, renklidir ve vellus kılından uzun ve daha kabadır. Kıl yapıları gebeli­ğin 9 ve 12. haftalarında oluşmaya baş­lar ve gebeliğin 16 ile 20. haftasında bebekte belirir. Bir kişinin toplam kıl folikülü sayısı gebeliğin 22. haftasında oluşur ve yaklaşık 40 yaş ci­varında azalmaya başlar. Böylece kıl folikül sayısındaki artış, hirsutiz­min nedeni değildir.

Kıl folikülleri üç fazlı bir büyüme döngüsüne sahiptir: (1) Aktif bü­yüme anagen fazında başlar; (2) katagen fazında büyüme durur ve kıl tomurcuğu daralıp kısalır ve (3) telogen fazı sonuncudur ve kıl isti­rahat ederken oluşur ve takiben bir diğer kıl büyürken dökülür. Her folikül farklı bireysel fazlardan geçer. Böylece kıl büyümesi devamlı görülür. Kafatası ve vücut kılı faz uzunlukları da değişir. Eğer kıl bü­yümesi tamamen eşzamanlı hale gelirse kılların tümü aynı zamanda büyüyecek ya da dökülecektir. Asenkron büyüme gelişmeden önce 6 ile 12 ayın geçmesi gerekebilir. Buna telogen effluvium denir ki gebe­lik, ilaçlar ya da ateşle oluşabilir.

Kıl büyümesinde hormonların etkileri nelerdir?

Erkeklik hormonları anagen fazını vücut kılları için uzatarak, kafatası kılları için azaltarak etkiler. Aynı zamanda erkeklik hormonuna cevap ve­ren vellus kıllarını terminal kıllara çevirir ve yağ bezi salgısını uyarır. Bu ergenlikte, sivilce ve erkek tipi kellikte (androjenik alopesi) gerçekleşir. Kadınlarda erkeklik hormonlarının üç kaynağı vardır. Yumurtalıklar toplam tes­tosteronun %25'ini, androstenodionun %50'slni ve dehidroepiandrosteronun (DHEA) %10'unu üretir. Adrenal bezler DHEA-sülfatın %95'ten fazlasını, DHEA'un %90'ını, androstenodionun %50'sini, testosteronun %25'ini üretir. Dolaşımdaki testosteronun geri kalan %50'si öncül erkeklik hormonlarının çevre dokulardan dönüşümünden kaynaklanır. Bu hormonlar vellus kıllarının terminal kıl haline dönüşümünü uyarır ve hem terminal, hem de vellus kı­lının büyümesini arttırabilir. Normal kadınlarda, testosteronun %50'den fazlası bağlıdır ve aktif değildir. Yaklaşık üçte biri gevşek olarak proteinlere bağlıdır ve bir mik­tar aktivitesi vardır. Sadece %0.5-1'i serbest, aktif testosterondur. Vücudun farklı alanlarında foliküllerin bu hormonlara farklı cevap vermesinin nedenleri bilinmemektedir. Kadına özgü hormonlar olan östrojen ve progesteron da kıl büyüme­sini etkiler. Östrojenler kafatası saç büyümesini arttırır ve vücut kıl bü­yümesini azaltırken, bunu daha ince ve az renkli yapar. Progesteronun daha az direkt etkisi vardır. 

Hirsutism Nasıl Gelişir?

Hirsutismin en yaygın nedeni yumurtalıklardan fazla erkeklik hormonları üretimidir. Süt hormonu artışı, tiroid hormonu artışı ve kortizon artışı daha na­dir olgulardır. İnsülini artmış olan kadınlar de­neylerde gösterildiği gibi kıl folikül büyümesini uyaran ek insülin etki­sine sahiptir. PKOS'lu kadınlar sıklıkla insülin direncine sahiptir. Bunlarda insülin artışı yumurtalıklardan erkeklik hormonlarının artışına neden olur. Nedeni bilinemeyen hirsutism normal testosteron seviyeleri ve düzenli yumurtlama fonksiyonu olan hirsutism şeklinde tanımlanmak­tadır.

Hangi Hastalıklar Hirsutisme Neden Olur?

Hirsutism varlığı hasta ilgisiz olsa bile bilmezlikten gelinemez, çün­kü bu altta yatan önemli bir hastalığın tek belirtisi olabilir. Hastanın bozulmuş glikoz toleransı ya da tip 2 diabet, anormal vajinal ka­nama, rahim duvarı kalınlaşması ya da hormon üreten tümörü olabilir ve bunların tedavisi hirsutismin kendisinden daha önemli olabilir. PKOS en yaygın nedenidir.

Hirsutismden Şikayet Eden Hastalar Nasıl Değerlendirilmelidir?

Bilinmesi gereken en önemli olgu, hirsutismin gelişmesinin ne kadar süre aldığıdır. Eğer bu hızlı ise (6 aydan daha kısa) hormon üreten bir tümör olması daha muhtemeldir, ilaç hikâyesi önemlidir. Düzensiz adetler, aynı zamanda kilo alımı PKOS için şüphe uyandıracaktır. Hirsutism için aile hikâyesi önemlidir. Baş ağrısı ya da görme bozuklukları ile birlikte olan ya da olmayan memeden süt gelmesi şikâyetleri süt hormonu artışı ile beraberlik gösterir. Tiroid hormonunun az veya çok çalışması belirtileri gözden geçirilmelidir.

Hirsutism erkeklik hormonlarına hassas kılları içeren vücut alanlarında görülür. Bu alanlar genellikle vücudun orta hattını takip eder: Üst dudak, çene, boyun, göğüs, karın ve iç uyluk. Durum orta hat dışındaki alan­ları örneğin favori, kollar, bacaklar, alt sırt gibi etkileyecek kadar cid­di olabilir. 

Kıl Alma Hirsutism İçin Nasıl Bir Tedavidir?

Çoğu hasta kıl almayı ilk önce düşünür ve doktoruna danışmayabilir. Bunun nedeni hastalar bunu tıbbi bir problem olarak düşünmemekte, kılları almakta ve bu potansiyel olarak önemli bulguyu göz ardı et­mektedir. Bununla birlikte, hirsutismle birlikte olan hastalıklar nede­niyle incelemeyi ve uygun tıbbi tedaviyi başlatmak önemlidir. Eğer, hirsutism nedeni başlangıçta direkt tedavi edilirse, sonradan alınacak problemli kıl daha az olacaktır ve tekrar şansı azalacaktır. Kıl alma teknikleri hirsutismi tedavi ederken önemlidir çünkü erkeklik hormonu uyarısı azaltılmış ve kıl büyümesi azaltılmış olsa dahi terminal kıllar vellusa dönmeyecektir. Böylece hirsutismi tedavi ederken en iyi sonuçları elde etmek için tıbbi tedaviye ek olarak kalıcı kılların alınma­sı düşünülmelidir. Kıl alınmasına eşlik eden istenmeyen deri değişiklik­leri doğru tekniklerle ve alınması gereken miktarın azaltılmasıyla mi­nimize edilebilir. Kıl alınmasının bazı metodları ağartmak, depilasyon ve epilasyondur. Ağartma terminal kılın görünümünü azaltır. Depilasyon tıraş ya da kılı çözündüren kremlerle yüzey üzerindeki kılın alınması anlamına gelir. Epilasyon folikülden kılın alınması anlamındadır. Bunun örnekle­ri cımbızla alma, mumlama, ağda, friksiyon, iplik ve dönen epilatör kul­lanımıdır. Hepsi kılın tutulması ve çekilmesi şeklinde bir metodu içerir. Vücut kılları üzerinde kullanıldığı zaman bu metotlar kıl büyümesini arttırmaz ya da azaltmaz ama enfeksiyon, döküntü ve kıl batmasına neden olabilir. Epilasyon ve depilasyonda diğer bir çekince kişinin kıllı ve kılsız dönemlerinin olmasıdır, böylece kıl sadece büyümesine izin verildikten sonra alınabilir. Elektrolizis kılı kalıcı olarak alabilir ama çoğunlukla tekrarlayan tedaviler gerektirir. Elektrolizis eğer uygun yapılmazsa kalıcı izlere yol açabilir. Lazer epilasyon koyu kıl tarafından seçici olarak emilen özel dalga uzunluklarında lazerler kullanılarak kılın kökünün öldürülmesi teorisine dayanır. Sonuçlar eğer kişinin kılı açık tenli zeminde koyu ise en iyidir. Bu tedavi kıl foliküllerinin iki yıla kadar telogen fazına girme­sine ya da muhtemelen kalıcı tahribine neden olur. Kılsızlığı sağlamak için çok sayıda tekrar tedavilere ihtiyaç vardır. Yeni teknikler pigmentasyon, su toplaması, ödem, kızarıklık, yanma ve kalıcı iz kalması gibi yan etkileri azaltmıştır.

KAYNAKLAR

  1. Azziz R, The evaluation and management of hirsutism: Clinical gyneco­logic series, an expert’s view. Obstetrics and Gynecology 2003;101 (5):995-1007.
  2. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic hirsutism. Endocrine Reviews 2000;21(4):347-362.
  3. Speroff L, Fritz MA. Hirsutism: Clinical Gynecologic Endocrinology ana Infertility, Seventh Edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005:499-526.
  4. Stenchever MA, Herbst AL, Droegemuller M, Mishell D. Hyperandrogenism: Comprehensive Gynecology, Fourth Edition. St. Louis: Mosbv 2001:1143-1148.