Anormal Pap Smear

PAP SMEAR NEDİR?

Pap smear, 1940'larda George Papanicolaou tarafından geliştirilen, rahim ağzından spatula ve/veya fırça ile kazıma ile alınan hücrelerin tek hücre görünümü temelinde değerlendirilmesi ile yapılan bir tarama muayenesidir. Hücreler ince bir şekilde mikroskop lamı üzerine sürü­lür ve hücrelerin bozulmasını engellemek için hızlıca kimyasal maddelerle cama sabitlenir. Klasik Pap smear için duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %51 ve %95'tir. Klasik Pap smear yalancı negatifliğini azaltmak için sunulan yeni bir metoda göre, hücreler sabitleyici solüsyonda askıda tu­tulur, dağıtılır ve sonrasında hücreler özel olarak bir filtrede top­lanır. Hücreler daha sonra mikroskop camına transfer edilerek hücresel değerlendirme yapılır.

PAP SMEAR KİMLERE UYGULANIR?

Amerika Birleşik Devletleri Koruyucu Hizmetler Birimi (USPSTF), Pap smear tes­tinin 21 yaşından itibaren veya seksüel aktivite başlangıcından 3 yıl sonra (hangisi önce olursa) her kadına yapılmasını önermektedir. Ço­ğu kuruluşlar 2 veya 3 hücresel olarak normal yıllık smearden sonra Pap smear aralığının 3 yıla uzatılmasını önermektedir. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Derneği (ACOG), rahim ağzında kanser öncüsü hastalık öyküsü, human papilloma virüs veya diğer seksüel geçişli en­feksiyonlar ve yüksek riskli seksüel davranışlı kişiler ile ilişkisi olan her­kese yıllık tarama önermektedir.

Kanser olmayan hastalıklar için yapılan rahim alınması ameliyatı sonrası Pap smear taramanın kesilmesi uygundur ve daha az tarama ile yanlış pozitif sonuçlardan doğacak potansiyel zararları engeller. USPSTF, daha önce tara­maya alınmış olan 65 yaşından büyük kadınlarda taramanın getirisi­nin az olduğunu tespit etmiştir. Amerikan Kanser Derneği'nin (ACS) yeni önerileri, rahimi alınmamış olan kadınlarda son 10 yılda anormal ve­ya pozitif test sonucu yoksa 3 ardışık normal veya negatif test varlığında 70 yaşında taramanın kesilmesini desteklemektedir.

SERVİKAL DİSPLAZİ NEDİR?

Servikal displazi rahim ağzı dokusunda olan ve rahim ağzı kanseri gelişimine ilerleyebilen kanser öncesi değişikliklerdir. CIN I (Cervical Intraepithelial Neoplasia) alt 1/3'lük doku kısmında sınırlı displazinin karşılığıdır. CIN II alt 2/3 kısımda sınırlı hücresel displazidir. CIN III rahim ağzı dokusunun kalınlığının 2/3'ünden daha fazlasını etkileyen hastalıktır.

Pap smearde görülebilen hücre anormallikleri

Skuamöz Hücre Anormallikleri

  • Atipik skuamöz hücreler (ASCs) önemi belirlenemeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US).
  • HSIL (yüksek dereceli lezyonlar)’ın ekarte edilemediği atipik skuamöz hücreler (ASC-H).
  • Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL), human papiloma virüs, hafif displazi ve servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) l'i içerir.
  • Yüksek dereceli intraepitelyal lezyon (HSIL), orta ve şiddetli displazi, CIN II ve CIN lll'ü içerir. Skuamöz hücreli karsinoma in situ, CIN II ve CIN III’ü içerir.

Glandüler Hücre Anormallikleri

  • Atipik glandüler hücreler (AGCs): Rahim ağzının iç kısmı veya rahim iç duvarı olarak tanımlanan veya başka şekilde tanımlanamayan.
  • Atipik glandüler hücreler, kanser lehine.
  • Rahim ağzının iç kısmı olarak tanımlanan veya başka şekilde tanımlanamayan (AGC-NOS).
  • Rahim ağzının iç kısmı adenokarsinoma in situ (AİS); kanser.

SERVİKAL DİSPLAZİLER GENELLİKLE NEREYE YERLEŞİR?

Skuamöz intraepitelyal neoplazilerin yaklaşık %95'i rahim ağzında özel bir bölge olarak bilinen “transformasyon zonu”ndan gelişir. Rahim ağzı transformasyon zonu rahim ağzının dış kısmında bez hücre yapısının yerini yassı hücre yapısı almaya başladığı yerdir.

SERVİKAL DİSPLAZİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NELERDİR?

  • Human papilloma virüs (HPV) enfeksiyonu (onkojenik tipler 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 ve 68)
  • Erken yaşta cinsel aktivite
  • Cinsel yolla geçişli hastalık öyküsü
  • Çok sayıda cinsel partner veya riskli cinsel davranışlı kişilerle ilişki
  • Sigara
  • Çok doğum yapmış olmak
  • Baskılanmış bağışıklık (HIV, organ nakli hastaları)
  • Tüm bunlara karşın, HPV servikal displazi için en önemli risk fak­törüdür.

HUMAN PAPİLLOMA VİRÜS ENFEKSİYONU NASIL DİREKT OLARAK SERVİKAL DİSPLAZİYE NEDEN OLUYOR?

HPV, hücresel değişikliklere sebep ol­maktadır. Bu hücresel değişiklikler genital siğiller ve sıklıkla intraepitelyal neoplazi alanında bulunmaktadır. HPV'nin onkojenik proteinlerle bir­leşimi ile tümör baskılayıcı genlerinin kaybı ve bunun sonu­cunda kanser hücresi büyümesine yol açması olası mekanizmadır.

HPV DNA testi ne zaman yapılır?

Bu test aşağıdaki durumlarda yapılır:

  • Pap smear sonucu ASC-US ise
  • Pap smear sonucu ASC-H ve LSIL için yapılan kolposkopilerin taki­bi için 12 ay sonra

Kolposkopi nedir?

Kolposkopi, özel bir mikroskop ile sağlanan büyütme altında ve asetik asit uy­gulaması ile rahim ağzının hücresel değişiklikler açısından görsel muayene­sidir. Kolposkopide görünen anormal alanlardan biyopsiler alınarak patolojik tanı belirlenir.

Gebe kadınlara özel tarama yaklaşımları var mıdır?

Gebe kadınlara birinci vizitlerinde Pap smear yapılmalıdır.

TEDAVİ

Kriyoterapi (dondurma)

C02 Lazer Tedavisi

Eksizyonel (Soğuk) Konizasyon

C02 Lazer Kon Eksizyon

Loop Elektrocerrahi Eksizyon Prosedürü (LEEP)

Biyopsi ile doğrulanmış CIN I ‘i olan ve tatminkâr kolposkopi yapılabilen olgularda ilk yaklaşım nedir?

CIN I’lerin büyük kısmı (yaklaşık %60) kendiliğinden geriler. %10'dan fazlası CIN lll'e ilerler. 3 yönetim seçeneği vardır.

  • Önerilen yaklaşım: 6. veya 12. ayda Pap smear veya 12. ayda HPV DNA testi
  • Kabul edilebilir: 12. ayda Pap smear ve kolposkopi
  • Kabul edilebilir: Yakma veya dondurma veya cerrahi ile tedavi

Biyopsi ile doğrulanmış CIN I ve tatminkâr olmayan kolposkopi durumunda ilk yaklaşım nedir?

Tatminkar olmayan kolposkopi, transformasyon zonunun tümüyle yete­ri kadar görülememesidir. Bu olgularda tanı koymak için dokunun çıkartılması gereklidir. Bununla birlikte baskılanmış bağışıklık durumlarında, gebelik veya ergen dönem gibi özel durumlarda tedavisiz Pap smear takibi de yapılabilir.

Biyopsi ile doğrulanmış CIN II veya CIN III’ü olan ve tatminkar kolposkopi yapılabilen olgularda ilk yaklaşım nedir?

Birçok CIN II lezyonu (yaklaşık %42) kendiliğinden geriler, ancak %20'nin üzerinde CIN lll'e ilerler, %30'un üzerindeki bir oranda CIN III kendiliğinden geriler, ancak %10'nun üzerindeki olgu kansere ilerler. Kansere ilerleme riski büyük olanlarda transfor­masyon zonunun LEEP veya kon biyopsi (veya yakma, lazer, dondurma) ile çıkartılması kabul edilebilir bir tedavidir. Hasta ileri yaşlarda ve çoçuk doğurma durumu tamamlanmışsa özellikle CIN III'te rahim alınabilir.

Biyopsi ile doğrulanmış CIN II-CIN III ve tatminkâr olmayan kolposkopi durumunda ilk yaklaşım nedir?

Bu olgularda tanı koymak için dokunun çıkartılması gereklidir.

KAYNAKLAR

  1. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cer­vical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstetrics & Gynecology 1998;92(4/2):727-735.
  2. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. International Journal of Cancer 1999;80 (6): 827-841.
  3. U.S. Department of Health and Human Services. Evidence Report/Technol­ogy Assessment No. 5. Evaluation of Cervical Cytology.
  4. U.S. Preventive Services Task Force, Guidelines from Guide to Clinical Pre­ventive Services: Third Edition (2000-2003) January 1, 2003. Screening for Cervical Cancer Recommendations and Rationale.
  5. Wright T, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Consensus guidelines for the man­agement of women with cervical cytologic abnormalities. JAMA 2002;287:2120-2129.
  6. Wright T, Cox JT, Massad LS, Carlson J. Consensus guidelines for the man­agement of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1):295-304.