M.Murat Naki

Erken ve Geç Ergenlik (Puberte)

Erken Ergenlik

Erken ergenlik tanısı ne zaman konulur ve bakılması gereken belirtiler nelerdir?

Ergenlik, çocukluk ve yetişkin dönem arasındaki biyolojik geçiş dönemidir. Normal ergenliğin zamanlaması ve klinik belirtileri­nin ortaya çıkması yeteri kadar tanımlanmış olup, patolojik değişiklik­lerin veya anormal değişikliklerin saptanmasını sağlayacak ölçüdedir. Kadınların büyük bir çoğunluğunda, ergenlik 8-13 yaşları arasında başlamaktadır. Ergenliğin başlamasından tamamlanmasına kadar geçen ortalama süre 4,2 yıldır.

Telarş olarak adlandırılan meme gelişiminden, menarş olarak ad­landırılan adet kanamasının başlamasına kadar geçen süre 2,3±1 yıl­dır. Eğer, bir kız 8 yaşından önce ergenlik değişiklikleri gösterirse, erken ergenlik olarak değerlendirilip gerekli incelemeler yapılmalıdır. Genel olarak, meme gelişimi ve genital kıllanmayı takiben anormal olarak büyümenin artması ilk değişiklik olmaktadır.

Erken ergenlik nasıl oluşur?

Erken ergenliğin iki formu vardır. Etiyoloji, beyindeki hormon salınımının aktive olmasına veya hormonal fonksiyondan bağımsız olarak mekaniz­manın başlaması temeline dayanır.

Beyindeki hormon salınımına bağımlı erken ergenlik. Erken ergenlik olgularının çok büyük bir bölümü bu formda yer alır. Hormonun ritmik salınımının aynen yetişkin üreme sisteminde olduğu gibi aktive olmasına bağlıdır. Olguların büyük bölümü herhangi bir organik sorunun bulunmadığı bilinmeyenler grubundadır. Bununla ilgili teoriler, beyinde hormon sa­lan nöronların erken olgunlaşması ve yetişkinlerde olduğu gibi ritmik hormon salınmasından kaynaklanmaktadır. Hipofizdeki hormonların salınımı buna cevap olarak ortaya çıkmakta ve bunu yumurtalıklardan östrojen salgı­lanması ve sonuç olarak yumurtlama izlemektedir. Buna karşın, bazı olgular merkezi sinir sistemi (MSS) tümörlerine bağlı ortaya çıkmaktadır.

Nadir olarak; beyinde su toplanması, kafa travması, MSS enfeksiyonla­rı (ensefalit, menenjit) veya MSS radyasyon uygulanması erken ergenlik nedeni olabilmektedir. Bu sayılanlar, MSS’nde beyin hücrelerinden hormon salınımını sağlayacak sistemin olgunlaşmasını baskılayan mekanizmayı bozabilirler. Aslında bu mekanizma baskılamanın sona ermesi gereken normal ergenlik yaşında çalışmaya başlar.

Beyindeki hormon salınımından bağımsız erken ergenlik. Bu olgularda, seksüel olgunlaşma östrojenin aşırı salgılanmasına veya alınmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Dışarıdan östrojen, doğum kontrol hapı gibi çeşitli ilaçlar aracılığıyla alınabilir. Öte yandan, östro­jen salgılayan yumurtalık tümörleri veya böbrek üstü bezi tümörleri bu aşırı östrojenin kaynağı olabilirler. Bu tümörleri olan hastalarda ergenlikte hızlı başlangıç ve gelişme ile yüksek düzeyde östrojen seviyeleri saptanmaktadır.

Bazen, böbrek üstü bezi veya yumurtalıklardan aşırı erkeklik hormonu salgılanmasına bağ­lı olarak da erken ergenlik meydana gelebilir. Buna örnek olarak en­zim eksikliği sendromu olan doğumsal böbrek üstü bezi büyümesi veri­lebilir.

Yanlışlıkla erken ergenlik tanısı alan başka tanılar var mıdır?

Gerçekten erken ergenliğe neden olmamasına rağmen normal ergenliğin varyasyonları olabilmektedir. Bu tanılar ayırıcı tanıda değer­lendirilmelidir ancak tam olarak erken ergenlik nedeni değillerdir.

Erken adet görme: Diğer seksüel gelişim belirtileri olmaksızın peri­yodik vajinal kanamanın olmasıdır. Kemik yaşı normaldir. Geçici olarak gelişen yumurtalardan salgılanan östrojen en sık neden olarak düşünülmektedir. Has­ta rahatlatılarak yakın takibe alınmalıdır.

           Erken kıllanma: Diğer seksüel gelişim belirtileri olmaksızın 8 yaşından önce koltuk altı ve genital kıllanmanın ortaya çıkması duru­mudur. Kemik yaşı normaldir. Böbrek üstü bezinden salgılanan erkeklik hormonlarının erken artma­sı bu duruma neden olabilir. Hasta rahatlatılarak yakın takibe alınmalıdır.

           Erken meme gelişimi: Diğer seksüel gelişim belirtileri olmaksızın, yetiş­kin formuna dek ilerlemeyen meme gelişiminin ortaya çıkmasıdır. Kemik yaşı normaldir. Geçici olarak gelişen yumurtalardan salgılanan östrojen en sık neden olarak düşünülmektedir. Hasta rahatlatılarak yakın takibe alınmalıdır.

           Bu olgularda yetişkin üreme hormonları dü­şük seviyede saptanırlar. Bu testlerin yapılması, hikayenin değerlendirilmesi ve fizik muayene ile kemik yaşı tespiti tanı için yeterlidir.

Değerlendirme

Erken ergenliğin değerlendirilmesinde ilk aşamada yapılması ge­rekenler nelerdir?

Akılda tutulması gereken nokta, beyindeki hormon salınımına bağımlı ve bağımsız erken ergenlikte lineer büyüme hızı görülür ve iskelet yaşı ilerler. Ancak bağımlı formda, yetişkin düzeyde üreme hormonları seviyeleri saptanır. Bağımsız formda ise bu değerler düşüktür (ergenlik öncesi seviyede).

Fizik muayene ile meme ve genital kıllanmadaki erken değişiklikler saptanabilmektedir. Laboratuar değer­lendirmesi genellikle hormonların ölçümlerini içermelidir.

MSS görüntülemesi (Bilgisayarlı tomografi veya MR), MSS ile il­gili anormallikleri değerlendirmek için gereklidir. Beyindeki hormon salınımından bağımsız er­ken ergenlik olgularında yumurtalık veya böbrek üstü bezi tümörlerinden şüphelenilen olgularda, ultrasonografi, BT veya MR ge­rekli olabilir.

Tedavi

Erken Ergenliğin çeşitli formları nasıl tedavi edilir?

Beyindeki hormon salınımına bağımlı erken ergenlik. İlaç tedavisi ilk tedavi seçe­neğidir. Ergenliğin ilerlemesi durur ve gelişen seks karakterleri geriler. Meme, rahim ve yumurtalık bo­yutunda azalma meydana gelir. Boy uzamasındaki hızlanma durur. Tedavi, ergenliğin normalde başlaması gereken yaşa kadar devam ettirilir.

Beyindeki hormon salınımından bağımsız Erken Ergenlik. Yumurtalık veya böbrek üstü bezi tümörü kaynaklı: Tümörün cerrahi olarak çıkar­tılması ve kanser ise kemoterapi gibi uygun olan ek tedavilerin ya­pılması gereklidir. Eğer, östrojen artışına yol açan neden fonksiyo­nel yumurtalık kistleri ise bunların cerrahi olarak çıkarılması yararlı bir yaklaşım olmayacaktır. Çünkü bu kistler kendiliğinden gerileme­ye yatkındırlar ve genellikle tekrar ortaya çıkarlar.

     Tiroid hormonunun azlığı kaynaklı: Tiroid hormonu ile tedavi verilmesi yeterli olacak­tır.

Erken ergenlik sorunu olan tüm çocukların psikososyal problemler açısından dikkatli olarak değerlendirilmeleri gerekmektedir. Bu çocuk­ların, fiziksel ve ergenlik yaşları ile değil, kronolojik yaşları ile uyumlu entelektüel, çevresel ve psikoseksüel olgunluk düzeyleri vardır. Aile, öğretmenler ve etraflarındaki akranları entelektüel ve atletik yetenek­lerinden gerçekçi olmayan beklentiler içine girmemek için özellikle dikkatli olmak zorundadırlar.

Geç Ergenlik

Geç ergenlik nedenleri nelerdir, bu durum ne zaman araştırılmalıdır?

Geç ergenlikten, 13 yaşına kadar seksüel gelişim belirtileri (me­me, koltuk altı/genital kıllanma ve genital gelişim) olmaması durumunda şüphelenilmelidir. Nedenleri üç grupta toplanabilir. Yapısal gecikme (en sık), beyinde üreme hormonlarının salgılanmaması ve yumurtalık bozuklukları.

Yapısal geç ergenlik nasıl tanımlanabilir?

 Yapısal geç ergenlik, normal ergenliğin bir varyantı olup, genellikle aileseldir. Radyolojik olarak ön koldan yapılan kemik yaşı değerlendirilmesi ge­cikmiştir, ancak çocuğun gelişimi normaldir. Yapısal gecikmesi olan çocuklar, kısa yapıdadırlar, ancak büyüme hızları ve uzunlukları kemik yaşı ile uyumludur. Bu olgular kendiliğinden ergenliğe girerler ve normal yaş ölçülerine ulaşırlar. Genellikle, annede gecikmiş adet ve kardeşlerinde gecikmiş ergenlik öyküsü vardır. Tanı, diğer geç ergenlik nedenleri dışlandıktan sonra konulmak­tadır. Tedavi verilmeksizin ergenlik gelişir, ancak adet normalden daha geç zamanda olur.

Beyinde üreme hormonlarının salgılanmaması ne demektir?

Üreme hormonlarının salgılanması eksikliğinde ortaya çıkar. Bu du­rum, beyindeki birçok hastalıkların veya fonksiyonel nedenler (Aşırı egzersiz, düşük vücut ağırlığı, aşırı stres) sonucu olabilir. Yumurtalıklar herhangi bir cevap vermez ve ergenlikle ilgili değişiklikler için gerekli östrojen üretilmez.

Yumurtalık bozuklukları nedir?

Yumurtalıklarda doğuştan veya sonradan olan bazı hastalıklar sonucu oluşan yetmezlik durumudur.

Değerlendirme

Geç ergenlik nasıl değerlendirilmelidir? Değerlendirme dikkatli hi­kaye ve belirtilen nedenleri saptamaya yönelik fizik muayene ile baş­lamalıdır. Uzunluk ve ağırlık ölçümlerinin kayıtlarına, kız kardeşlerin ve annenin (fizyolojik geç ergenlik ailesel olabilmektedir) ergenlik ge­lişim dönemlerine özel özen gösterilmelidir. Fizik muayeneye ek ola­rak, vücut ölçümleri değerlendirilmelidir. Tiroid bozuklukları ve memeden süt gelmesi bulguları kontrol edilmelidir. Ek olarak, tam sinir sistemi muayenesinin yapılması önemlidir. Kritik bulgular, kafa içi hastalık belirtilerini, görme alanında azalma veya koku almama hissi durumunu içerir.

Tedavi

Geç ergenlik için uygulanacak tedaviler nelerdir? Öncelikli olarak, asıl nedenin düzeltilmesi gereklidir. Eğer tanı yapısal gecikme ise gerekli olan, acil olarak hastanın rahatlatılmasını sağlamaktır. Takipte yakın gözlem gereklidir. Tiroid hormonu eksikliği varsa, tiroid tedavisi yapılmalıdır. Büyüme hormonu eksikliğinde, büyüme hormonu verilmeli­dir.

Hormonal bozukluğu olan olguları­n hepsinde, östrojen tedavisi seksüel karak­terlerin gelişmesini başlatacak ve olgunlaşmasını sağlayacaktır, ilk ola­rak, altı ay - bir yıl süre ile ağızdan östrojen verilmelidir. Takiben do­ğum kontrol hapı süresiz olarak verilir. Neden stres, egzersiz, beslenme alışkanlığı gibi bir durum ise düzeltmek için, yaşam tarzını değiştirmek önerilebilir.