Anormal Doğum Eylemi

Anormal Doğum Eyleminin Tanımı
Anormal doğum eylemi veya distosi, belirli bir zaman sürecinde bebeğin doğum kanalında ilerleme sağlayamadığı durumu ifade eder. Birçok faktör, doğum eyleminin herhangi bir noktasında yavaşlama veya durmaya neden olabilir. Normal bir eylemi çok yavaş ilerleyen bir başkasından ayırt etmek zor olabilir ve kesin ve spesifik zaman sürelerine bağlı kalınsa dahi bebeğin ölmesinin ya da sakat doğmasının önlenebileceği oldukça tartışmalıdır. Bununla birlikte gerçek uzamış doğum eylemi yüksek bebek ve anneye ait komplikasyonlarla birliktelik gösterir. Hekim, fonksiyonel doğum eyleminin normal varyasyonları olabileceğini de dikkate alarak anormal eylemi tanıyabilmeli ve uygun müdahaleyi yapabilmelidir.

Anormal doğum eyleminin nedenleri nelerdir?
Anormal doğum eyleminin nedeni genellikle açık değildir ve genellikle de birçok faktör birlikte yer alır. Muhtemel nedenleri saptamak için, normal eylemi oluşturan ve 3 P olarak adlandırılan güç (power- rahim kasılmaları), yol (passage-annenin doğum yolu) ve yolcuyu (passenger-bebek) düşünmek yararlıdır.

Güç
Doğum eylemi rahim ağzında değişikliklerin olması ve bebeğin inişi olarak tanımlanır. Rahim kasılmalarının, bebeği doğum yolunda hareket ettirecek ve rahim ağzında açılma ve silinme sağlayacak nitelikte yeterli güç, koordinasyon, sıklık ve sürede olması gerekir. Etkin kasılmalar, rahimin tepesinde en kuvvetli olarak başlayıp rahim gövdesine doğru giderek azalan ve bu hareketle rahim ağzını yukarı doğru çekerken bebeğin aşağıya itilmesini sağlayan rahim kası aktivitesidir.
Koordineli kasılmaları engelleyen herhangi bir durum doğum eyleminin uzamasına neden olabilir. Annede bitkinlik, yorgunluk, enfeksiyon, susuz kalma ve açlık, rahimin aşırı gerilmesine neden olan çoğul gebelikler, suyun fazla olması ve bebeğin geliş anormallikleri gibi olan durumlar da kasılma performansı etkileyebilir.

Yol
Kadın leğen kemiğinin 4 esas tipi vardır: jinekoid, android, andropoid, platipelloid. İki tipin karışımı da mümkündür. En sık tip olan jinekoid tip vajinal doğum için en uygun olanıdır. En sık ikinci tip olan andropoid tip leğen kemiği ise daha az uygunluk gösterir. Platipelloid leğen kemiği vajinal doğum için en az uygun olan tiptir ve çok nadir görülür (kadınların %3'ünden daha azında).
Jinekoid ve andropoid leğen kemiği vajinal doğum için uygundur, çünkü bu tip leğen kemiklerinde ön-arka çap ve gerçek leğen kemiğinin orta planı 10 cm'den büyük veya 10 cm'ye eşittir. Bu çaplar android ve platipelloid tip leğen kemiklerinde daha küçüktür. Aktif doğum eylemi anormalliğinin iki tipi olan derinde yatay duruş ve baş-leğen kemiği uygunsuzluğu, sıklıkla bu iki leğen kemiği tipinde görülür, çünkü arka kısmın düz yapısı bebeğin önde gelen kısmının dönüşüne engel olur.

Yolcu
Bebek annenin doğum yolundan geçerken bir dizi majör hareketler yapar: angajman, iniş, öne eğilme, iç dönüş, dışa eğilme, dış dönüş ve çıkış. Majör hareketler büyük oranda anne leğen kemiği yapısı ve leğen kemiğinin taban kasları tarafından yönlendirilir.
Jinekoid leğen kemiği yapısına sahip birçok kadın için bebek, sol veya sağ ense ön pozisyonda ve öne eğik duruşundaki baş gelişinde iken kemik yola en uygun durumdadır. Bu pozisyon, başın en geniş çapının leğen kemiğinin yaklaşık 9.5 cm olan en dar seviyesinden geçerken, bebeğin uyum sağlayarak geçişini mümkün kılar. Bebeğin önde gelen kısmının 9.5 cm'den daha geniş bir çapta geliyor olması durumunda, gelen kısım leğen kemiği boyunca uyumlu hale gelebilmelidir. İri bebekler bebek-leğen kemiği uyumunu etkileyebilir, fakat yanlış pozisyon durumunda küçük bir bebek bile çok büyük bir çapla geliyor olabilir. Yatay-ense ve arka-ense pozisyonu, alın veya yüz gelişi, dik duruş ve birleşik gelişin tümü leğen kemiğini geçerken geniş çapla geliyor olurlar. Bebekte yapısal anomaliler de anormal doğum eylemine neden olabilir.

Anormal Doğum Eyleminin Bazı Diğer Nedenleri Nelerdir?
Miyomlar, şişmanlık veya aşırı dolu idrar kesesi gibi bazı anneye ait durumlar bebeğin inişi için mekanik bir yumuşak doku engeli oluşturabilir. Epidural, spinal ve kombine epidural-spinal anestezinin eylemi uzatıp uzatmadığı (ve eğer uzatıyor ise ne kadar uzattığı) literatürde tartışılmaya devam eden bir konudur. Anestezinin bu formlarının eylemin ikinci evresini en az bir saat uzatabileceğini beklemek uygun bir düşüncedir.

Normal Doğum Eyleminin Fazları ve Evreleri Nelerdir?
Doğum eylemi iki fazdan oluşur: Latent ve aktif. Aktif eylem birinci, ikinci ve üçüncü evre olarak ayrılır. Latent eylem, daha sık ve daha ağrılı kasılmaların görülmeye başlandığı ve rahim ağzının açılmaya başladığı fazdır. Genel olarak, 3 cm'den daha fazla bir açıklığa ulaşılan düzenli kasılmaların varlığında latent fazın sona erdiği kabul edilir. Aktif eylemin birinci evresi; sık ve şiddeti giderek artan kasılmalar, rahim ağzında yumuşama ve yaklaşık 3 cm'den 10 cm (veya tam açıklık)'ye kadar ilerleyici değişiklik oldukça bebeğin önde gelen kısmının inişi ile karakterizedir. Eylemin ikinci evresi rahim ağzı tam açıklığa ulaştığında başlar ve bebeğin doğumu ile sona erer. Eylemin üçüncü evresi ise doğumdan sonra başlar ve bebeğin eşinin çıkışı ile sona erer.
Latent eylem sık sık, yanlışlıkla anormal aktif eylemle karıştırılır ve bu durum gereksiz müdahaleye yol açar. Eskiden latent fazın belli bir süresinin olduğu görüşü kabul edilmesine rağmen birçok kadının aktif eyleme girmeden haftalar öncesine kadar uzanan rahatsızlık verici, müphem veya hafif ağrılı kasılmalar hissettiği bir gerçektir. Latent eylemin başlangıcının net olmaması nedeniyle, latent fazı belirli bir süre ile sınırlamak veya belirli bir süresinin olduğunu söylemek gerçekten mümkün değildir.

Doğum Yapmış Kadınlardaki Eylemin Doğum Yapmamış Kadınlardan Farkı Nedir?
Doktor, eylemin ilerleyişindeki belirtileri doğru yorumlayabilmek için doğum yapmış ve yapmamış kadınlar arasındaki farklılıklar konusunda bilgi sahibi olmalıdır. Doğum yapmamış kadınlarda, bebeğin inişi ve rahim ağzının açılması ve yumuşamasından önce görülür, iniş ve yumuşama süreci aktif eylem başlamadan haftalar öncesinde başlayabilir. Doğum yapmış kadınlarda ise yumuşama ve iniş genellikle aktif eyleme girmeden başlamaz. Sıklıkla, iniş ikinci evreye kadar görülmez. Yalancı eylem ve latent fazda aşırı kasılmaların doğum yapmamış kadınlarda sık görüldüğü unutulmamalıdır.

Doğum Eylemi Hangi Noktada Anormal Olarak Düşünülmelidir?
Aktif eylemin ilerleyişini izlemek için birkaç farklı zaman çizelgesi ortaya konulmuştur. İki saat sonunda iniş, açılma veya yumuşamada ilerleme olmaması durumunda aktif eylemin birinci evresinin uzadığı kabul edilir. Doğum yapmış kadınlarda 2 saat ve yapmamış olanlarda 4 saat sonunda bebeğin inişi gerçekleşmemiş ise eylemin ikinci evresi uzamıştır. Eylem zorluğunun en kolay saptanabilen göstergesi anormal kasılma modelidir. Etkisiz kasılmalar sıklıkla anormalliğin altta yatan sebebinden ayrı olarak ortaya çıkar.

Anormal Kasılma Paterni Nelerden Oluşur?
Aktif eylemde, etkin eylem şekli genellikle 2-5 dakikada bir görülen, yaklaşık olarak 60 saniyeye uzayan, dinlenme halinde 10 mmHg kasılma gücü olan ve rahim içi basıncı en az 40 mmHg olan kasılmalardan oluşur. İkinci evreye yaklaşıldıkça ve ikinci evrede, kasılmalar genellikle daha sık ve şiddetli (2-3 dakikada bir görülen) hal alırlar.
Etkisiz kasılma tipleri düşük basınçlı veya yüksek basınçlı olabilir. Düşük basınçlı kasılmalar düzenli olarak oluşurlar, ancak eylemin ilerleyebilmesi için yeterli rahim içi basınç oluşturamazlar. Yüksek basınçlı kasılmalar ise belirgin bir rahim içi basınç sağlayan ancak eylemin ilerlemesinde etkili olmayan, şiddetli fakat organize olamamış kas aktivitesi ile karakterizedir.
Dışardan bağlanan ve kasılmaları gösteren cihazlar kasılmaların sıklığı ve uzunluğu ile ilgili bilgi verirken, şiddeti ile ilgili bilgi vermez. Sadece bir rahim içi basınç kateteri varsa kasılmaların şiddetinin ölçülmesi ve böylece hesaplanması sağlanır. Daha detaylı bilgiler de sağlamasına rağmen, rahim içi basınç kateteri uygulamasının neden olabileceği enfeksiyon gelişme riskindeki artış ihtimalinden dolayı, bu verinin ne kadar gerekli olduğu hesaba katılarak uygulama ona göre yapılmalıdır.

Maternal Pelvisin Uygunluğu Nasıl Değerlendirilir?
Doğum eylemi sırasında spesifik leğen kemiği tiplerinin belirlenmeye çalışılması esas leğen kemiği özelliklerinden daha az önemlidir. Gerçek leğen kemiğinin en küçük düzlemi (orta düzlem) bir jinekoid kemikte ortalama 10 cm'dir, fakat bu düzlem klinik olarak ölçülemez. Elle muayene ile klinik olarak leğen kemiğinin uygun olup olmadığı belirlenebilir.
Doğum yapmış bir kadının leğen kemiği önceki doğum hikayesi ile de değerlendirilebilir. Vajinal yolla doğmuş olan en büyük bebeğin boyutları, ne kadar büyüklükteki bir bebeğin mevcut yola uyabileceği konusunda çok iyi bir fikir verebilir. Bebekte bir geliş anomalisinin, tüm ölçüleri geçersiz kılabileceği akılda tutulmalıdır.

Baş-Leğen Kemiği Uygunsuzluğu ve Derinde Yatay Duruş Nedir?
Baş-Leğen kemiği uygunsuzluğu, hangi pozisyonda olduğuna bakılmaksızın bebeğin başının annenin doğum yolunu (tipinin önemi olmaksızın) geçişi sırasında çok büyük olması halinde ortaya çıkar. Derinde yatay duruş ise bebeğin başının, anne doğum yolunda yatay çaptan ön çapa içe dönüşünü yapamaması durumunda görülür. Eylemin erken döneminde belirti verebilmesine rağmen anormal eylemin bu iki tipi genellikle aktif eylemin birinci ve ikinci evreleri arasında görülür.

Bir Hastanın Gerçekten Aktif Eylemde Olduğu Nasıl Saptanır?
Ağrılı kasılmalarla başvuran ancak 4 cm'nin altında rahim ağzı açıklığına sahip bir kadın aktif eylemin karakteristik kasılma paterni yönünden değerlendirilmelidir, iyi bir kasılma paterni yokluğunda bir saatlik gözlemin ardından rahim ağzında değişikliğin olmaması kadının aktif eylemde olmadığını gösterir.
Doğum yapmamış kadınlar latent evrede ve eylemin erken döneminde sıklıkla ağrılı ancak rahim ağzında değişikliğe neden olmayan yüksek basınçlı kasılma şekli gösterir. Bu olgularda, bebeğin iyilik hali değerlendirilip normal olduğu saptandıktan sonra istirahate alınarak kadın rahatlatılır veya kasılmalar tamamen durur ya da kadın aktif eyleme girer. İstirahat için sakinleştiriciler ve anestezikleri içeren ilaçlar kullanılabilir.

Anormal Eylemin Altında Yatan Muhtemel Nedenler Nasıl Araştırılabilir ?
Anormalliğin muhtemel nedenleri gözden geçirilmelidir. Bebeğin pozisyonu ve tahmini ağırlığı belirlemek için muayeneler yapılır. Açılma, yumuşama, önde gelen kısmın seviyesi, bebeğin pozisyonu ve doğum yolunun uygunluğunu değerlendirmek için vajinal muayene yapılır. Annede ateş, çarpıntı, bebekte kalp hızının artışı ve kötü kokulu sıvıyı içeren rahim içi enfeksiyon belirtilerine bakılır. Annede enfeksiyon durumu ve zarların yırtılma sürelerine dikkat edilir.

Düşük Basınçlı Rahim Kasılmaları Nasıl Kuvvetlendirilebilir?
Bazı ilaçlar ile eylemin güçlendirilmesi enfeksiyon dışı nedenlerden dolayı olan düşük basınçlı rahim kasılmalarının paternini düzeltebilir. Uygulama sırasında bebekte distres bulgularına dikkat edilmelidir. Yavaş ilerleyen eylem zarların doktor tarafından açılmasıyla ile güçlendirilebilir.

Annenin Pozisyonunda Değişiklik Yapılarak Bebeğin Pozisyonunda Kolayca Değişiklik Yapılabilir mi?
Eylem sırasında annenin pozisyonundaki değişiklik ile sık olarak bebeğin pozisyonunun, genellikle doğum için daha uygun bir pozisyona gelmesini sağlayan değişikliğe neden olunabilir. Ensenin arkada oluşu, eylemin yavaşlamasına neden olan ve annede özellikle sırt ağrısının daha fazla olmasına neden olan, bebek pozisyonunun normal varyasyonudur. Doğum yolunda açılmayı sağlayan anne pozisyonu, bebeğe ön-ense pozisyona dönebilmesi için alan yaratır. Çömelmek, diz-dirsek pozisyonu bebeğin başının yatay ense veya arka pozisyondan dönüşünü kolaylaştıran pozisyonlardır.

KAYNAKLAR

1.    Cheng Y, Hopkins L, Caughey A. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor In nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004;191:933-938.
2.    Foley M, Alarab M, Daly L, et al. The continuing effectiveness of active man¬agement In first labor, despite a doubling in overall nulliparous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:891-895.
3.    Quenby S, Pierce S, Brigham S, Wray S. Dysfunctional labor and myometrial lactic acidosis. Obstet and Gynecol 2004;103:718-723.
4.    Vahratian A, Zhang J, Troendle J, Savitz D, Siega-Riz A. Maternal prepreg¬nancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women. Obstet and Gynecol 2004; 104(5/1 ):943-951,
5.    Zhang J, Troendle J, Yancey M. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 2002;187:824-828. - See more at: