Erken Doğum Eylemi

Erken Doğum Eylemi Nedir?
Erken eylem son adet tarihinin (SAT) ilk gününe göre 20 ile 37. gebelik haftaları arasında meydana gelen ve rahim ağzında değişiklik ve/veya bebeğin doğum yoluna doğru inmesi ile beraber olan düzenli kasılmalar ile karakterize doğum eylemi şeklinde tanımlanmaktadır. Erken doğum üç kategoriye ayrılabilir: (1) klinik olarak gerekli görülen erken doğum (örn. büyümenin durması ya da şiddetli gebelik zehirlenmesi -preeklampsi- nedeniyle), (2) zarların erken yırtılması sonrası ya da bebekte anomaliler nedeniyle meydana gelen erken doğum ve (3) erken eylemi takip eden erken doğum.
Erken doğumu önlemek amacıyla tıbbi müdahale sadece erken eylem için yapılabilir. Erken eylem sonucunda meydana gelen erken doğumlar yenidoğanda ölüm ve sağlık problemlerinin önde gelen nedenidir (erken eylem tüm yenidoğan ölümlerinin %70'inden sorumludur). Gerçekte, erken eylem ile ilgili tanısal ve tedavi seçeneklerinde kaydedilen ilerlemelere rağmen Birleşik Devletler'de erken doğum oranları artmaya devam etmektedir ki bu oran 1999'da %12'dir. Prematüre doğan bu bebeklerden %10-15'inde ciddi komplikasyonlar/sakatlık gelişecektir.

Erken Doğumun Komplikasyonlarından Bazıları Nelerdir?
Yenidoğan yoğun bakımı konusundaki gelişmeler sayesinde doğum haftası arttıkça yenidoğan sağ kalımı dramatik olarak iyileşmektedir. Bununla birlikte, prematüre bebekler tipik olarak hem kısa hem de uzun dönem hastalıklar ile karşı karşıya kalırlar. Kısa dönem sorunlar solunum sıkıntısı sendromu, beyin kanaması, bağırsak problemleri, akciğer sorunları, kanda enfeksiyon ve bazı kalp hastalıklarını içerir. Uzun dönem sorunlar serebral palsi (SP), zeka geriliği ve göz problemlerini içerir. Sağ kalımda olduğu gibi, bu komplikasyonların oranları da doğum haftası arttıkça azalmaktadır.

Erken Eylem İçin Risk Faktörleri Nelerdir?
Erken eylemin nedenleri tam olarak aydınlatılmamıştır. Bununla birlikte, erken eylem ve doğum açısından bazı belirgin risk faktörleri vardır. Bunlar enfeksiyon, ırk, yaş, sosyoekonomik durum, ağırlık, sigara kullanımı, çoğul gebelik, vajinal kanama ve şeker hastalığı ve hipertansiyon gibi annenin tıbbi hastalıklarını içerir. Bunların yanı sıra, erken doğumların farklı evreleri farklı risk faktörleri ile ilişkilidir. Örneğin, erken erken doğum (32. haftadan önce) daha çok rahim içi enfeksiyona bağlıdır ve kısa rahim ağzı ile daha sıklıkla ilişkilidir. Geç erken doğum (32-37. hafta arası) daha sıklıkla rahimin aşırı duyarlılığının artması ile ilişkilidir.


Erken Eylemin Nedeni Nedir?
Erken eylemin oluşumu geniş bir şekilde araştırılmasına rağmen gerçek neden tam olarak ortaya koyulamamıştır. Doğum eyleminin başlaması ile ilgili olarak birçok teori geliştirilmiştir. Bununla birlikte hiçbiri doğum eyleminin erken başlamasının altında yatan mekanizmaları düzgün olarak açıklayamamıştır (aslında normal doğum eyleminin başlamasının altında yatan mekanizmanın kendisi bile net anlaşılamamıştır). Östrojen ve progesteron arasında hassas bir denge olduğu açıktır ve gerçekte yüksek riskli hastalarda tedavi için progesteron uygulaması erken eylemi önlemede bir miktar fayda sağlayabilir. Bununla birlikte, giderek artan kanıtlar sayesinde enfeksiyonun erken eylemle kuvvetli bir ilişkisi olduğu daha açık bir hal almaktadır.
Enfeksiyon erken eylem olgularında %40'a varan oranda etkilidir. Örneğin, bakteriyel vajinozis (BV) ile olumsuz  gebelik sonuçları (geç düşük , zarların erken açılması ve erken eylem dahil) arasında belirgin bir ilişki mevcuttur. Bunun yanı sıra, gebelikte enfeksiyon ne kadar erken saptanırsa hastada erken eylem gelişme riski de o kadar fazladır. Erken eylem dişeti enfeksiyonları ve belirti vermeyen idrar yolu enfeksiyonları (özellikle Grup B streptokok) ile de ilişkilidir.

Erken Doğum Açısından Risk Faktörleri
Çoğul gebelik
Bebeğin eşinin erken ayrılması
İdrar yolu enfeksiyonu
Dişeti enfeksiyonu
Erken doğum öyküsü
Gebelik öncesi vücut kile indeksinin (BMI) Gebelikler arası süre İkinci üç ayda kanama
Siyah ırk
Psikiyatrik bozukluk
Evde şiddete maruz kalma
Sigara kullanımı
Gebelikte diyabet

Erken Eylem Nasıl Öngörülebilir / Tanı Konabilir?
Doktorların erken eylem açısından yüksek riskli olan hastaları düşük riskli hastalardan ayırt edebilmek için yöntemlere sahip olmaları hayati öneme sahiptir. Doğum durdurucu ilaçların etkinliğine dair yapılan kontrollü çalışmalar göstermiştir ki erken eylem belirti ve bulgularıyla hastaneye başvuran hastaların %25-75'i herhangi bir tıbbi müdahale yapılmasa bile miadına kadar ulaşıp doğum yapmışlardır.
Erken eylemi öngörmede elimizde bazı belirteçlerin bulunması erken eylem açısından gerçekten risk altında olan kadınlar ile miadına ulaşıp normal doğum yapacak olan kadınları ayırt etmede yardımcı olabilir.

Erken Eylem Nasıl Yönetilir?
Herhangi bir tedavi şekli seçmeden önce doğum durdurucu ilaçların anne açısından güvenli olup olmadığı belirlenmeli ve bebeğin doğunca yaşayabileceğine dair mantıklı bir beklentinin bulunması gerekir.
Doğum durdurucu ilaçların miadında doğum ile sonuçlanan gebeliklerin oranını artırdıkları ya da erken eylemin uzun dönemli tedavisinde faydalı oldukları gösterilememiştir.
Erken eylem tedavisi daha ziyade gebelik süresini 2-7 gün kadar uzatabilmek amacıyla başlanır. Bu gecikme bebeğin akciğerlerinin gelişmesi için ilaç uygulanabilmesini ve maksimum fayda elde edilmesini ve gerekirse hastanın yenidoğan yoğun bakım ünitesi olan bir merkeze transfer edilebilmesi için gereken zamanı sağlar. Bu amaca ulaşmak için yatak istirahati, sıvı tedavisi, progesteron, doğum durdurucu ilaçlar ve antibiyotikler gibi birçok tedavi seçeneği ileri sürülmüştür. Yatak istirahati erken eylemin tedavisinde etkili midir?
Genellikle tavsiye edilmesine rağmen yatak istirahatinin erken eylem tedavisinde ya da önlenmesinde ek bir fayda getirdiğine dair bir kanıt yoktur. Aslında, özellikle çoğul gebeliklerde, erken eylem tehdidi nedeniyle yatak istirahati uygulanan kadınlarda erken doğum oranının arttığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Yatak istirahatini erken eylemin standart tedavisine dahil etmek için iyi bir kanıt bulunmamaktadır.


Sıvı tedavisi erken eylem tedavisinde yardımcı mıdır?
Sıklıkla olası bir erken eylemin değerlendirilmesi sırasında doğum durdurucu tedaviden önce hastaya 500 ile 1000 mililitre arası sıvı yüklemesi yapılır. Tek başına sıvı tedavisinden sonra genellikle rahim kasılmaları durur ancak neden-sonuç ilişkisi belirgin değildir. Bir teoriye göre, hızlı sıvı hacmi artışı doğumu başlatan hormonların salınımını azaltarak bu etkiyi yapar.


Progesteronun rolü nedir?
Progesteronun sağlıklı bir gebeliğin devamı ve doğum eyleminin başlamasındaki rolü ve mekanizması net değildir. Bununla birlikte, gebelikte rahimin sakinliği açısından temel bir rol oynadığı kabul edilmektedir. Progesteronda bir eksikliğin erken eylemin bir nedeni olabileceği ileri sürülmektedir. Yüksek riskli hastalarda erken eylemi önlemede progesteron uygulaması bir rol oynayabilir mi? Birçok kontrollü çalışma göstermiştir ki daha önceden erken doğum öyküsü olan yüksek riskli kadınlarda progesteron erken eylem sıklığını anlamlı olarak azaltır. Bununla birlikte başlamış olan aktif erken eylemin durdurulmasında rol oynayıp oynamadığına dair kanıt yoktur.


Doğum durdurucu ilaçların yeri
Doğum durdurucu ilaçlar kasılmaları geçici olarak durdurmada başarılı olmakla beraber erken doğumu önledikleri gösterilememiştir. Ek olarak tek başına kullanıldıklarında yenidoğan sonuçları açısından çok az fayda sağlarlar. Doğum durdurucu ilaçların ayrıca annenin sağlığı açısından ciddi yan etkileri olabilir. Sonuç olarak bu tedavi kısa dönemli olarak 24 ila 34. gebelik haftaları arasında çeşitli ilaç uygulamaları ile akciğer gelişimini sağlamak açısından önerilmektedir, fakat daha ileri gebelik haftalarında ya da gün aşımı durumunda kullanılmamalıdır.


Antibiyotiklerin rolü var mıdır?
Daha önce tartışıldığı gibi, özellikle gebeliğin erken dönemlerinde annede genital enfeksiyon sıklığı ile (örneğin bakteriyel vajinozis ve grup B streptokok) erken eylem arasında açık bir ilişki mevcuttur. Bununla birlikte enfeksiyonun tedavi edilmesi ya da edilmemesinin erken eylem gelişme riskini azaltabileceği konusu tartışmalıdır ve antibiyotikler şu anda erken eylem tedavisinin standart bir bileşeni değildir.


Bakteriyel vajinozis (BV) taraması yapılmalı ya da tedavi edilmeli midir?
Genel olarak, BV artmış erken eylem riski ile ilişkilidir ancak bunu tedavi etmenin erken doğum üzerindeki etkisi tartışmalıdır. Erken eylem açısından yüksek riskli kadınların taranması ve tedavi edilmesi belki fayda sağlayabilir ancak belirti vermeyen düşük riskli kadınların taranmasının faydası yoktur. Bununla birlikte, belirti veren düşük riskli kadınlarda klinik olarak tedavi verilmelidir. Aktif erken eylem başladığında ise antibiyotiklerin faydası olmaz.


Belirti vermeyen idrar yolları enfeksiyonu taraması yapılmalı ya da tedavi edilmeli midir?
Birleşik Devletler'de gebelikte grup B streptokok pozitifliği %20'ye varan oranlardadır. Erken eylem riski idrarda grup B streptokok açısından pozitif kadınlarda en fazla gibi görünmektedir. Bazı çalışmalarda belirti vermeyen grup B streptokok enfeksiyonunun tedavi edilmesi ile erken eylem riskinin azalacağı sonucuna varılmıştır. Bununla birlikte, bu hastalarda erken eylemi engellemek için antibiyotik kullanımı konusunda net bir fikir birliği sağlanamamıştır.
 
Kortikosteroidlerin  (kortizon tedavisi) rolü nedir?
Erken eylemde faydası klinik açıdan ve istatistiksel olarak kanıtlanmış tek tedavidir, kas içinden iki doz 24 saat arayla uygulanması ile erken eylemin en sık görülen komplikasyonlarından olan yenidoğan ölümü, solunum sıkıntısı sendromu, beyin kanaması ve bağırsak hastalıkları sıklığında belirgin azalma gerçekleşir. Sonuç olarak, erken eylem tehdidi olan 24-34. hafta arası tüm gebeliklerde kortizon uygulanmalıdır.


Erken doğum ile ilgili önemli noktalar nelerdir?
Erken bir doğum mümkünse yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan bir merkezde yapılmalıdır. Yenidoğan sağ kalımı açısından en önemli faktörlerden biri budur. Küçük bebeklerde makat gelişi miadında bebeklere göre daha sık görülür ve bu bebeklerde vajinal yolla doğum denenirse makat gelişi nedeniyle kordon sarkması, kas travması ve baş takılması daha sıklıkla meydana gelir.
Bu tür istenmeyen sonuçlar sezaryen doğum ile büyük oranda önlenir. Prematüreler baş geliş durumunda olsalar bile doğum travmasına karşı hassastırlar. Ayrıca yumuşak doku ve nörolojik hasarlara ve travmatik beyin kanamalarına karşı daha hassastırlar.


Gelecek ne gösteriyor?
Erken eylem ve doğumun yönetiminde ilerleme kaydetmek için harcanan çabaya rağmen bu halk sağlığı sorununun öngörülmesi, önlenmesi ya da tedavisi konusunda çok az klinik gelişme olmuştur. Son 3 onyılda yenidoğan sonuçları açısından gelişmeler çok belirgindir ancak bunun nedeni doğum yönetimindeki ilerlemeler, doğum öncesi verilen kortikosteroidlerin yaygın kullanımı ve (en önemlisi) özelleşmiş merkezlerde yenidoğan bakımındaki gelişmelerdir.

KAYNAKLAR
1.    Abies A, Chauhan S. Preterm labor: Diagnostic and therapeutic options are not all alike. J Fam Pract 2005;54(3):245-252.
2.    Goldenberg R. The management of preterm labor. Obstetrics and Gynecology 2002; 100(5): 1020-1037.
3.    Gyamfi C, Stone J, Eddleman K. Maternal complications of multifetal pregnancy. Clinics in Perinatology 2005;32:431-442.
4.    Huddleston J, Sanchez-Ramos L, Huddleston K. Acute management of preterm labor. Clinics in Perinatology 2003;30(4).
5.    Lipsky S, Holt VL, Easterling TR, Critchlow CS. Impact of police-reported intimate partner violence during pregnancy on birth outcomes. Obstetrics and Gynecology 2005;102:557-564.
6.    Moutquin JM. Socio-economic and psychosocial factors in the management and prevention of preterm labor. British Journal of Obstetrics and Gynae¬cology 2003; 110(20):56-60.
7.    Mozurkewich EL, Naglie G, Krahn MD, Hayashi RH. Predicting preterm birth: A cost-effectiveness analysis. Am J Obstet Gynecol 2000;182 (6): 1589-1598.
8.    Tara PN, Thornton S. Current medical therapy in the prevention and treatment of preterm labour. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2004;9:481-489.