Doğum Öncesi Bakım (Prenatal Bakım)

GEBELİK ÖNCESİ BAKIM

Gebelik öncesi bakıma teşvik genel iyi edici yaklaşım sağlık alışkanlıklarına göre niçin daha önemlidir?

Kadınların çoğu, ilaçların, tedavilerin, genetik öykünün ve bes­lenmenin üreme sağlığına etkilerini iyi bilmemektedir. Bununla birlik­te birçok kadının kritik organların oluşma periyoduna (döllenme sonra­sı 17-56. günler arası) kadar gebeliğinden haberdar olmaması anne ve bebek için kritik durumların, doğum öncesi bakım sağlanmadan önce at­lanabileceği gerçeğini göstermektedir, ideal olanı gebelik oluşmadan önce bu konuları tanımlamak ve en uygun üreme sağlığını en uygun koşullara uyarlamaktır.

Gebelik öncesi bileşenler nedir?

Gebelik öncesi bakım hem genel hem de direkt olarak eğitim ile ayırımı yapılan gebelik öncesi risklerin sistematik tanımlanmasını içerir. Bu büyük oranda hikaye almaya dayanmakta olup, birçok anahtar bileşenleri içerir:

Hepatit veya tüberküloz gibi enfeksiyon riskinin tanımlanması

Aşı içeriğinin gözden geçirilmesi

Meslek ve ev risklerinin gözden geçirilmesi

Kilo ve vitamin desteği için beslenme tavsiyelerinin veril­mesi

Sinir sistemi anormalliklerini azaltmak için günde 0.4 mg folik asit kullanımı önerilmelidir. Diyet tek başına yeterli değildir.

Sinir sistemi anormalliği olan çocuk hikayesi veya artmış riski gösteren hi­kayesi olan kadınlar için daha yüksek folik asit dozları öneril­melidir. Bu kadınlar gebelik öncesi üç ay günde 4.0 mg fo­lik asit almalıdır.

Fazla vitamin takviyesinden (özellikle vitamin A) kaçınılmalıdır.

Annenin tıbbi durumlarının tanımlanması gereklidir. Tıbbi durumun anne ve bebek üzerinde olabilecek etkilerini, gebeliğin annenin durumunda yaratabileceği etkiler (kötüleştirebilir, iyileştirebilir veya etkilemez) gözlenmelidir.

Gebelik ve doğum için sosyal, finansal ve psikolojik hazırlığın gözden geçirilmesi gereklidir.

Genetik öykü ile risklerin ayırt edilmesi ve gerekli durumlarda taşıyı­cılığın testlerle ortaya konulması gereklidir.

Erken doğum öncesi bakım konusunda danışmanlık verilmelidir.

Gebelik öncesi hangi aşılar tavsiye edilmelidir?

Üreme çağdaki tüm kadınlar için kızamık, kabakulak, kızamıkçık ve hepatit B aşıları güncellenmelidir.

Mevsimsel grip için (Ekim-Mart) ikinci veya üçüncü üçayda tüm kadınlara grip aşısı önerilmelidir.

DOĞUM ÖNCESİ BAKIM

Doğum öncesi bakımın amacı nedir?

Doğum öncesi bakımın amacı, periyodik testler yaparak hem çıkması bekle­nen problemlere yönelik bakım ve çalışmalarla problemleri çıkmadan önce önleme, hem de mümkün olduğu kadar komplikasyonları engel­leyerek anne ve bebek sağlığını optimal hale getirmektir. Bakım sistematiktir ve standardize edilmiş zamana dayalı çalışmalara yönelmiş doğum öncesi tıbbi veriler ile kolaylaştırılır. Doğum öncesi bakım anne ve doktor arasında geniş hasta eğitimini kapsayan bir iş birliğini gerektirir.

Gebelik nasıl teşhis edilir?

Gebelik, idrar veya kan testi ya da ultrasonografi ile teşhis edilebilir. İdrar gebelik testlerinin çoğu yumurtlamanın 14. gününden sonra gebeliği tespit etme kapasitesine sahiptirler.

Kanda gebelik testi idrar testinden daha duyarlıdır. Ultrasonografi karından veya vajinal olarak yapılabilir. Vajinal ultrasonografi ile gebelik kesesi erken bir dönemde görülebilir. Altıncı haftada bebek kalp atımları gözlemlenebilir. Karından yapılan ultrasonografi ile gebelik kesesi 5. ila 6. haftalarda tespit edilebilir.

Gebelik yaşı nasıl hesaplanır?

Gebelik yaşını mümkün olduğu kadar doğru bir şekilde tahmin et­mek, iyi bir doğum öncesi bakım sağlamak için zorunludur. Gebelik yaşı geleneksel olarak son adet tarihine (SAT) göre he­saplanır. SAT, dü­zensiz adet gören kadınlarda güvenilir olmadığı gibi birçok kadın da SAT'ni kesin olarak hatırlamayabilir.

Ultrasonografi ilk üçayda yapıldığında gebelik yaşını tespit etme yöntemi olarak en doğrusudur. Baş-popo mesafesi ölçümü kullanılır ve ±5 güne kadar doğrudur. Muayene, gebe rahimin boyutlarını dikkate ala­rak ayrıca gebeliğin 16. haftasından önce gebe­lik yaşını belirlemede faydalıdır.

Doğum öncesi bakım vizitleri ne kadar sıklıkta yapılır?

Genelde 28. gebelik haftasına kadar her 4 haftada bir, 28-36. haftalar arasında 2 haftada bir 36. haftadan doğuma kadar haftada bir kez görülür.

Normal bir gebelikte besinsel ihtiyaçlar nelerdir ve hangi ek besinler gereklidir?

Ortalama ağırlıktaki bir kadının gebelik sırasındaki optimal kilo alımı 11-15 kg arasındadır. Ancak kilo alımı gebelik öncesi vücut-kitle indeksine (BMI) göre tavsiye edilir. Tavsiye edilen ki­lo alımı fazla kilolu kadınlar için (BMI >26) 7-12 kg, düşük ki­lolu kadınlar (BMI<19.8) 13-18 kg arasıdır. Birçok vitamin ve mineral için önerilen günlük gereksinim gebelik boyunca arttırılır, özgün gereksinimleri karşılamak için doğum öncesi vitaminler demir günde 27 mg ve folik asit günde 0.4 mg olarak verilir.

İLK ÜÇ AY

İlk üçayın tanımı nedir?

İlk üçay, son adet tarihinden 14. gebelik haftasının tamamlanma­sına kadar olan aralıktır.

İlk doğum öncesi vizitte ne yapılır?

İlk vizitte detaylı bir hikaye alınır. SAT, geçirilmiş tıbbi hikaye (cin­sel temasla geçen hastalıklar dahil), cerrahi hikaye, geçirilmiş doğum hikayesi, alerjiler, halen alınan tedaviler, sigara ve ilaç kullanımı ve alkol tüketimini içermesi önemlidir, ilerlemiş anne yaşı gibi gene­tik risk faktörlerinin taranması önemlidir, çünkü ileri çalışmaların hep­si zamana bağlıdır. Sosyal desteklerin ve ev ortamının tespiti ayrıca önemlidir. Depresyon ve aile içi şiddetin de taranması unutulmamalıdır.

İlk vizitte boy, kilo, kan basıncı ve genital muayeneyi içeren tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Ayrıca, genital enfeksiyonlar ve rahim ağzı için (Pap smear ile) tarama önemlidir.

Genetik problemler için esas taramaya ne dahil edilir?

Genetik tarama, anne, bebeğin babası ve anne babanın aile hikaye­sini içerir. Esas taramada hikayedeki önemli noktalar aşağıya çıkarıl­mıştır;

Hasta yaşı (35 veya daha yaşlı)

Ailesel Akdeniz anemisi (Yunan, Akdeniz, veya Asyalılar)

Sinir sistemi hastalıkları

Doğumsal kalp anormallikleri

Down sendromu (Tarama için ikili test yapılır –ense kalınlığı ölçümü ve kan testi-)

Orak hücreli anemi (Afrikalılar)

Hemofili

Kas hastalıkları

Zeka geriliği/otizm

Diğer geçiş gösteren genetik veya kromozomal bozukluklar

Tekrarlayan gebelik kayıpları veya ölü doğum

Hangi laboratuvar testleri gereklidir?

İlk laboratuvar tetkikleri fazla görülebilir, ancak hepsi gerekli ve önemli bilgi içerir, ilk testler aşağıdakilerini içermelidir:

Tam kan sayımı

Kan grubu

Hepatit B yüzey antijeni

HIV testi

İdrar analizi ve kültürü

Kızamıkçık antikor titresi

Eğer suçiçeği veya toksoplazma riski varsa antikor titrelerini kap­sar

İlk vizitte başka neler olmalı?

Tüm gebelik boyunca hastanın eğitimi yapılmalıdır. Ayrıca, beslenme, egzersiz, sigara ve alkolün bırakılması, seksüel aktivite ve bebeğe ait riskler ile ilgili bilgiler gebelikte erken olarak tartışılması gereken baş­lıklardır. Annelerin doğum öncesi eğitimlere katılımı desteklenmelidir. Gebelik bo­yunca, kromozomal defektler, sinir sistemi defektleri ve grup B streptokok testi gibi testler ile gelecek bakımı konusunda yazılı bilgilendirme faydalıdır.

İKİNCİ ÜÇ AY

İkinci üç ayın tanımı nedir?

İkinci üçay 15. haftadan 28. haftaya kadar uzanır.

Rutin ikinci üç ay vizitte ne olur?

İkinci üç aydan doğuma kadar her bir vizitte, bebek kalp hızı, rahim boyutu, annenin ağırlığı ve kan basıncı ölçülür. Her bir vizitte id­rar protein ve şekeri kontrol edilir. 20. gebelik haftasından sonra, her vizitte tansiyon yüksekliği ile seyreden gebelik zehirlenmesi ile ilgili belirtiler (baş ağrısı, yüz-el şişmesi, mide veya sağ üst karın ağrısı, görme bozuklukları) sorgulanmalıdır.

Her doğum öncesi vizitte idrar proteini niçin kontrol edilir?

Gebelikte idrarda protein çıkmasının en önemli ve sık sebebi gebeliğin en ciddi ve yaygın tıbbi problemi olan gebelik zehirlenmesidir (preeklampsi). İdrarda protein preeklampsinin ilk bulgusu olabilir ve her vizitte test edilmelidir.

Fundal yükseklik (rahim boyutu) nasıl ölçülür?

Fundal yükseklik rahimin boyunu santimetre olarak ölçer. 20. ve daha alt gebelik haftalarında rahim boyu gebelik yaşı ile uyumludur. Örneğin fundal yükseklik tipik olarak gebeliğin 20. haftasında 20 cm'dir. Fundal yükseklik her doğum öncesi vizitte bebek gelişimini izlemek için ölçülür.

Normal bebek kalp hızı nedir?

Normal bebek kalp hızı dakikada 120-160 arasıdır.

İkinci üç ayda fetal takip için hangi test önerilir?

Erken-orta ikinci üç ayda bebeğin anatomisinin ultrasonografi değer­lendirilmesi doğumsal anomalileri taramak için yapılır. Yaygın defektlerin çoğu anatomi taraması esnasında yakalanabilir.

Tüm gebe annelere 15-21. gebelik haftaları arasında genetik bozukluklar için anne kan taraması önerilir. Bu " çoğul - belirteç ta­rama testi" olarak bilinir. Sıklıkla kullanılan "4'lü tarama" dört belirtecin ölçümünü içerir.

Anne ve bebek sağlığı takibi için hangi test yapılır?

Gestasyonel diabet (gebelikte ortaya çıkan şeker hastalığı) için tarama

Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) gebelikte tanı konulan değişik derecede karbonhidrat intoleransı olarak tarif edilir. 50 gramlık oral glikoz tarama testi 24-28. gebelik haftalarında yapılır. Eğer test anormal ise (130-140 mg/dl'den büyük) üç saatlik 100 gram test yapılır. Üç saatlik testte iki veya daha fazla anormal değer GDM tanısı koydurur.

Tam kan sayımı ortalama 28. haftada yapılır. Gebelik yaklaşık toplam 1000 mg demir gerektirir. Bu miktar birçok kadının sahip olduğu de­polardan önemli derecede fazladır. Bebek ve eşi ortalama 300 mg gerektirir ve eğer uygun ise 500 mg annenin hemoglobin artış­ları için kullanılır. Ortalama 200 mg idrar, barsak ve ciltten kaybedilir. Demir aktif olarak anneden bebeğe taşınır ve böylece erken gebelikte düşük demir depolu kadınlar kolayca gebeliğin ileri dönemlerinde önemli derecede kansız olabilirler.

Rhogam (kan uyuşmazlığı iğnesi) tedavisi

Rh negatif olan tüm kadınlar 28. gebelik haftasında annenin hassaslaşmasını önlemek için Rhogam alır.

ÜÇÜNCÜ ÜÇ AY

Üçüncü üç ayın tanımı nedir?

Üçüncü üç ay gebeliğin 29. haftasından 42. haftasına kadar olan dönemdir.

Rutin üçüncü üç ay vizitte ne yapılır?

Bebek kalp hızı, rahim boyutu, annenin ağırlığı (o anki ağırlık ve son vizitten o ana kadarki kilo değişimi), kan basıncı ve bebek hareketleri kontrol edilir.

Rahim ağzındaki değişiklikler (açılma, yumuşama ve silinme gibi) üçün­cü üç ay sırasında periyodik olarak belirlenir.

Doğum planı ve anestezi seçeneklerini içeren doğum hazırlığı yapılır.

Em­zirme ve doğum kontrol seçenekleri gözden geçirilir.

Önemli psikolojik ve sosyal konular (doğum sonrası depresyon ve yaşam şekli değişiklikleri) tartışılır.

Üçüncü üç ayda önerilen testler nedir?

Vajinal-rektal kültür ile 36. haftada annede grup B streptokok (GBS) tespit edilir. GBS testi GBS hastalığından bebek ölümlerinde önemli ölçüde düşüşe sebep olmuştur.

Gonore ve klamidya gibi seksüel geçiş gösteren enfeksiyonlar için tekrarlanan testler.

Tekrarlanan HIV testi önerilmesi.

Annede hastalık veya bebekle ilgili koşullar gerektirdiğin­de özel testler (NST, CST, biofizik profil) ikinci üçayın so­nunda başlar ve doğuma kadar devam eder.

Üçüncü üç ayda teşhis edilen önemli bazı problemler nelerdir?

Preeklampsi sıklıkla üçüncü üç ayda görülür. Preeklampsi gebeli­ğin 20. gebelik haftasından sonra yüksek tansiyon ile birlikte idrarda protein varlığı (24 saatte 300 mg’dan fazla) birlikte olmasıdır. Belirti ve bulgular artmış kan basıncı, fazla kilo alma (sıvı birikimi) ile birlikte ba­ğımsız ödem, idrarda protein, sağ üst karın ağrısı, baş ağrısı ve görme alanındaki bozukluklarıdır. Bebeğin anormal duruşu bu noktada tespit edi­lebilir. Bebeğin anormal büyümesi, örneğin iri bebek veya büyüme kısıtlılığı klinik tespit ile saptana­bilir.

Bebeğin sağlığını belirlemede anneye hangi bilgiler verilmelidir?

Üçüncü üç ayda anneye rutin olarak hissettiği bebek hareketleri so­rulur. Çoğu anne bebekleri için normalin ne olduğunun farkındadır. Tüm hastalara ortalama bebek hareketlerindeki herhangi bir değişikliği bildirmeleri sıkı bir şekilde tembihlenmelidir. Ayrıca riskli bebekleri da­ha yakın izlemenin gerekli olduğu durumlarda azalmış bebek hareket­lerini tespit etmek için anneler tarafından kullanılan birkaç protokol var­dır. Sıklıkla kullanılan protokolde, hasta yan tarafına yatar ve belli bebek hareketlerini sayar, iki saatlik bir sürede 10 belirgin hareketin hisse­dilmesi olumlu sayılır (10 taneden sonraki hareketleri saymaya gerek yoktur).

Aşağıda takip eden örneklerde olduğu gibi doğum öncesi bakımda ayırt edilen anneye ait birçok tıbbi komplikasyonlar ve bebekle ilgili problem­lerin daha spesifik olarak değerlendirilmesi ve testi gerekir.

Diabet (Şeker hastalığı)

Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon

Anne böbrek hastalığı

Kronik yüksek tansiyon

Orak hücreli kansızlık hastalığı

Azalmış bebek hareketleri

Büyüme ve gelişme geriliği

Oligohidramnios (rahim içi sıvı azlığı)

Bebeğin iyilik hali, uyumu ve gelişmeyi tespit etmek için kullanılan diğer yöntemler nelerdir?

Sıklıkla kullanılan yöntemler ultrasonografi, bebek kalp hızı testi ve kasılma stres testidir.

Bebeğin iyilik halinin tespitinde ultrasonografinin yeri nedir?

Büyüme ölçümleri, bebeğin büyümesinin grafiğini çizmek ve problem teşkil ede­bilecek tabloları ayırt etmek için kullanılır. Örneğin anne-bebek ünitesindeki yetmezlik (annenin kronik yüksek tansiyon hastalığı ile olabilir) rahim içi gelişme geriliğine neden olabilir. Bu olgudada kafa çevresine gö­re bebeğin karın çevresi karşılaştırıldığında gelişimindeki gecikme kla­sik bir ultrasonograflk bulgudur.

Rahim içi sıvı hacmi ultrasonografi ile çok doğru bir şekilde ölçü­lür ve normal, artmış veya anormal derecede azalmış olarak tespit edilebilir. Bebeğin iyiliğini değerlendirmek ve girişimleri planlamak için seri değerlendirmeler kullanılabilir.

Rahim ağzı uzunluğu ultrasonografi ile doğru bir şekilde ölçülebilir. Erken doğum riskini tespit etmek için rahim ağzı uzunluğu değişik­likleri kullanılabilir.

Non-stress test (NST) nedir?

NST, bebeğin sağlık durumunu tespit etmek için normal bebek kalp hızı pa­rametrelerini kullanır. Bebeğin hareketi esnasında, normal olarak kalp hı­zı baz hız değerinin en az 15 atım üstüne çıkar ve yine en az 15 sa­niye yükselmiş hızda kalır. Testin başlangıcından itibaren 20 dakika içinde 5 saniye ve daha fazla devam eden 2 yada daha fazla 15 atımlar var ise NST normal olarak kabul edilir. NST sonucu ya "reaktiftir" (güvenli) yada "nonreaktif"tir.

Biyofizik profil nedir?

Biyofizik profil daha detaylı bir test olup bebeğin solunumunu, kol-bacak hareketlerini, duruşunu ve rahim içi sıvı hacmini gözlemlemek için NST ve ultrasonografik testleri içerir.

Kasılma stres testi (CST) nedir?

CST testleri, bebeğin iyiliği veya tehlikeyi önceden bilmek için kasılmalarla ilişkili olarak bebek kalp hız parametrelerini kullanır. Kasılmalar kendiliğinden olabilir veya annenin meme başı uyarısı ya da sancı serumu verilmesi ile uyarılabilir. Sıklıkla nonreaktif NST son­rası uygulanır.

KAYNAKLAR

  1. Guidelines for Perinatal Care, American Academy of Pediatrics and Ame­rican College of Obstetricians and Gynecologists, Fifth Edition. In Wil­liams Obstetrics, Twentieth Edition, Cunningham FG et al., eds. New York: McGraw-Fiill, 2001.