mmn clinic

Normal gebelik fizyolojisi gebe olmayan bir kadının fizyolojisinden ol­dukça farklıdır. Normal gebeliklerin ve önceden var olan veya yeni or­taya çıkan tıbbi problemlerle komplike olmuş gebeliklerin uygun şekilde yönetilebilmesi, ancak bu farklılıkların iyi bilinmesi ve anlaşıl­ması ile mümkündür. Tüm organ sistemleri gebelikte mor­folojik ya da fonksiyonel olarak etkilenir.

Gebelikte sindirim sisteminde hangi değişiklikler olur?

Gebelik ilerledikçe annenin metabolik gereksinimleri giderek artar, ilk üçayda yaşanan bulantı ve kusma bazı yiyeceklere karşı tiksinti yaratmış olsa bile iştah giderek açılır. Gebeliğe bağlı bulantı ve kus­manın (morning sickness) nedeni tam olarak anlaşılmış değilse de, gebelik hormonlarından hCG düzeylerinin yükselmesi ve mide düz kas gevşemesi ile ilişkili gibi gözükmektedir.

Hyperemesis gravidarum bu durumun daha ağır bir formu olup, genellikle kilo kaybı, elektrolit bozuklukları ve susuz kalma ile birlik­tedir. Aşerme veya pika (nişasta, kil, sabun, kö­mür, diş macunu ve buz için anormal yeme isteği) görülebilir. Ağızda, tükürük üretim miktarında saptanan bir değişiklik yok­tur. Gebeliğin nadir bir komplikasyonu olan ptializm ise aşırı tükürük üretimi şeklinde algılanan bir durumdur ve muhtemelen bulantı ve kusma nedeniyle gebenin tükürüğünü yutamamasına bağlıdır. Günde 1-2 litre tükürük kaybı ile seyredebilir.

Midenin kasılma hareketleri ve gücü azalır. Bu da gebelik hormonlarının kas gevşetici etkisine bağlanmaktadır. Genel olarak mide boşalma süresinin ve barsaklardan geçiş süresinin geciktiği kabul edilir. Bu durum, barsak hareketlerinde azalma ve progesteronda artma gibi bazı hormonal ve mekanik fak­törler ile ilişkili olabilir. Dolaşımda artan progesteronun etkisi ile yemek borusunun alt kasının gevşemesi, büyüyen gebe rahimin mideyi yuka­rıya doğru itmesi ve mide hareketlerinin azalmasına bağlı olarak reflü sıklıkla görülür ve gebeliğin ikinci yarısında daha belirgindir. Mide asiditesi değişkendir ve ilk üçayda ciddi artış gösterir. Gastrin üretimi mide hacminin artmasına ve pH'ın azalmasına yol açabilir.

Daha önce de belirtildiği gibi barsaklarda geçiş süresi uzamıştır. Diğer bir yakınma da kabızlıktır. Kabızlık, hareketlerin azalması ve dolayısıyla barsaklardan geçiş süresinin uzaması, bunun yanı sıra kalın barsaktan su emiliminin artması ile ilişkilidir. Gebelerde apendisit tanısının konulması çok daha zor olur. Yüksek oranda şüphelen­mek ve yer değişikliğinin bilinmesi tanı için kritiktir. Apendiks yana ve yukarı, sağ böğüre doğru yer değiştirir. Kan hacmindeki ar­tış ve toplardamar sistemi basınca bağlı olarak toplardamar basın­cın yükselmesi ve kabızlık nedeniyle, hemoroid (basur) oluşumu da sık­lıkla gözlenir.

Karaciğer anatomik olarak değişmez, ancak karaciğerin bünyesi içerisinde fonksiyonel değişiklikler olur. Karaciğer hasta­lıklarını taklit eden birçok klinik ve laboratuar bulgular görülebilir. Karaciğer hastalıklarını taklit eden fi­zik muayene bulguları arasında kılcal damarlarda belirginleşme (spider angioma) ve avuç içi kızarıklığı sayılabilir.

Safra kesesinin boyutları gebelikte belirgin bir farklılaşma göster­mez. Progesteron safra kesesinin normal kasılma düzenini etkileyebi­lir. İkinci ve üçüncü üçaylarda açlık hacmi ve boş hacim artar ve safra birikimine neden olur. Safra birikimi ve artmış kolesterol oranına bağlı olarak değişen safra içeriği, gebe kadında safra taşları oluşumuna zemin hazırlar. Karaciğer-safra yolları sistemindeki ürünlere ilişkin değişiklikler artan östrojen düzeyleri ile bağlantılı olabilir ve safra tuz­larının taşınmasını bozar. Bu da safra tuzlarının birikmesine ve gebelikte­ki kaşıntılı durumların gelişmesine yol açabilir.

Gebelikte solunum sisteminde hangi değişiklikler olur?

Gebelik bu sistemde de anatomik ve fizyolojik değişikliklere yol açar. Üst solunum sisteminde (ağız-burun, gırtlak ve soluk borusunun yüzeyleri dahil olmak üzere) bariz kızarıklık görülür. Burunda bez ve si­nüslerdeki salgı artışına bağlı olarak sümük salgısında artış olur. Burundan solunum zorlaşabilir ve ses değişiklikleri (az da olsa) fark edilebilir. Bahsedilen nedenlerden dolayı, sinüzit ve solunum yolu en­feksiyonları belirtileri gebelikte daha şiddetli olma eğilimindedir.

Akciğer kan damarlarındaki direncin artması nedeniyle akciğer filmlerinde damar yapıları artmış olarak izlenir.

Diyafram, gebelik öncesine göre yaklaşık 4 cm kadar yukarı çıkar. Göğüs boşluğu genişler ve yukarı doğru itilir. Genel olarak göğüs çevresi 6 cm'ye kadar artış gösterir. Gebelikte çoğunlukla diyafram solunumu izlenir çünkü karın ön duvarı kaslarının gücü azalmıştır.

Diyaframın yukarı itilmesine bağlı olarak dinlenme evresinde akciğer hacimlerinin azaldığı görülür. Diyaframın yukarı itilmesine bağlı olarak toplam ak­ciğer kapasitesi % 4-5 oranında azalır.

Solunumdaki fonksiyonel değişiklikler kısmen pozisyonel değişik­liklere ve hormonal etkilere bağlıdır. Bu değişiklikler arasında, solu­num hızında bir miktar artma, dakikadaki havalanmada %50'lere kadar artma sıralanabilir. Oksijen ge­reksinim ve harcanması da gebelik öncesine göre %20 oranına kadar artar.

Gebelikte gelişen egzersiz toleransında azalma ile ilişkili olarak, egzersiz sonrası hafif bir nefes darlığı fark edilebilir. Bu da muhtemelen soluk alma isteği farkındalığının artmasına bağlı­dır. Gebelikte akciğer fonksiyonları bozulmadığı halde, rezervlerin azalmasından dolayı solunum sistemi ile ilgili astım ve KOAH gibi du­rumlar daha şiddetli seyretme eğilimindedirler.

Kalp damar sisteminde hangi değişiklikler olur?

Gebelik sırasında kalp damar sisteminde belirgin değişiklikler gözle­nir Kalbin pozisyonu ve boyutları değişir. Gebe rahimin diyaframı yu­karı doğru itmesi ile kalp de yukarı ve uzun ekseni üzerinde sola doğ­ru itilir. Gebeliğin erken dö­nemlerinden itibaren kalp debisi belirgin olarak artmaya başlar. %40-50 oranındaki mak­simum artışa 24. gebelik haftasına kadar ulaşılır ve doğuma kadar da bu düzey korunur. Kalp debisi pozisyon değişikliklerinden etkilenir. Yan yatar pozisyonda, kalp debisi bariz olarak artar. Sırtüstü yatar pozisyonda ise daha düşüktür. Doğumun birinci evresinde kalp debisi bir miktar artar, ikinci evresinde ise ıkınma için harcanan güç ile birlikte bariz bir artış gösterir. Kalp debisinin dağılımı da gebelik ilerledikçe değişiklik gösterir. Rahime ge­len miktar ilk üçayda %2-3 oranında artarken, doğuma yakın %17'lik bir artış oranına ulaşır.

Gebelikte, progesteronun damar cidarındaki düz kaslarda göster­diği kas-gevşetici etki ve damar genişlemesinden dolayı uç damarlarda direnç düşer. Bu da 12 ile 26. gebelik haftaları arasında kan basıncında bir yol açar. 24-26. haftalar­dan sonra kan basıncı artmaya başlar ve 36. haftaya kadar gebelik öncesi değerlerine ulaşır.

Boşaltım sisteminde hangi değişiklikler olur?

Gebelik sırasında böbreklerde 1-1,5 cm gibi hafif bir büyüme gözle­nir. Sağ böbrek sola göre daha fazla büyüme eğilimindedir. Böbrek boyutlarındaki bu artış, damarlanma ve hacimde ar­tışa bağlıdır. Gebelikte böbrekler daha verimli çalışıyor gibi gözükmektedir. Buna rağmen günlük idrar miktarında bariz bir artış olmaz.

Kanda hangi değişiklikler olur?

Daha önce de belirtildiği gibi kan hacmi %50'ye kadar varan oranlar­da artar. Bu artış miktarı, vücut boyutları, daha önce geçirilmiş gebe­lik sayısı ve devam eden gebelikteki bebek sayısı ile ilişkilidir. Kan hac­mi doğuma kadar artar. Bu ekstra hacim rahim ve böb­reklerdeki dolaşım artışını karşılar ve oksijen taşıma kapasitesini art­tırır. Kan hacmindeki bu artış, doğum esnasındaki anne kan kay­bının karşılanabilmesi açısından da önemlidir. Ortalama kan kaybı vajinal doğumda 500 cc, sezaryende ise 1000 cc civarındadır. Diğer ta­raftan, alyuvar kütlesi %30 oranında artar. Gebelikte demir gereksinimi, eritrosit kütlesindeki artışa (500 mg) ve bebek ve eşine (300 mg) bağlı olarak artar. Annenin demir depoları bu ihtiyacı karşılayabilecek kapasitede değil­dir ve diyetle yeterince demir alınmadığı takdirde depolar hızla tüke­nir. Bunun sonucunda da demir eksikliği anemisi gelişir. Gebelikte de­mir gereksinimi yaklaşık olarak 1000 mg veya günde 5-6 mg kadar­dır. Normal bir gebede, alınan besinlerden ancak günde 3,5 mg de­mir emilimi sağlanabilir. Dolayısıyla demir takviyesindeki amaç anne­de demir eksikliği oluşmasını önlemektir.

Gebelik pıhtılaşmaya yatkınlığın arttığı bir durumdur. Dolaşımdaki yüksek östrojen düzeylerinin etkisiyle karaciğerde pıhtılaşma faktörle­rinin üretimi artmıştır. Pıhtılaş­ma faktörlerindeki değişiklikler, gebelikteki artmış pıhtı atma ris­kinde muhtemelen minör bir rol oynamaktadır. Doğum sonrası dönem­de pıhtı atılmasına bağlı hastalıkların oranı belirgin olarak artar. Gebelik öncesi döneme kıyasla riskte yaklaşık olarak 5 kat artış söz konusu­dur.

Hangi metabolik değişiklikler önemlidir?

Gebelikte karbonhidrat ve insülin metabolizması belirgin farklılaşma gösterir. Gebelik insülin artışı, kan şekeri artışı, trigliserit artışı ve insülin direnci ile karakterizedir. Gebelik ilerledikçe insülin direnci de giderek artar. Bebeğin öncelikli enerji kaynağı şekerdir. Şeker yüküne karşı anne yanıtının olması annenin dolaşımındaki şeker düzeylerinin yüksek tutulması­nı sağlar. Tiroid fonksiyonları farklılaşma göstermez.

Cilt ve kas-iskelet sisteminde hangi değişiklikler olur?

Gebelikte cilt ve cilt altı dokularda değişikliklere sıklıkla rastlanır. Bun­lar damar yapılarında farklılaşma, renk değişikliği ve bağ dokusu de­ğişiklikleri şeklinde kendini gösterir. Dolaşımda östrojen düzeylerinin artması, kılcal damarlarda belirginleşme ve avuç içinde kızarıklık gibi bulgular oluşturan birçok damarsal değişikliklere yol açar. Gerilmeye bağlı yırtıklar gebe­lerin %50'sinde görülür. Bunlar pembe ya da mor renkte olup, son­radan beyaz ya da gümüş rengini alırlar. Gerilmeye bağlı yırtıklar kaşıntılı da olabilir. Genetik olarak cildi bu duruma yatkın olanlarda gözlenir. Önlem için cilde uygulanan önleyici tedaviler etkili değildir. Bazı gebe kadınlarda ciltte renk koyulaşması görülebilir. En sık etkilenen bölgeler meme başı, koltuk altı, genital bölge ve karın orta hattıdır.

Gebelik ilerledikçe bel kıvrımında artış izlenir. Bel kıvrımında artış gebe kadında ağırlık merkezinin yeniden oluşturulmasını sağlar. Özellikle üçüncü üçayda gebeler kasıklarda hassasiyetten ve leğen kemiğinde rahatsızlık hissinden şikayet edebilirler.

KAYNAKLAR

1. Cunningham FG (ed.). Williams Obstetrics. Twenty-second Edition. New York: McGraw-Hill, 2005.
2. Gabbe S (ed.). Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, Fourth Edi­tion. Churchill Livingston, 2002.